Frattura vertebrale : cosa fare e cosa non fare

Le fratture della colonna vertebrale toracica e lombare sono discontinuità ossee e/o discoligamentose della colonna vertebrale, e possono interessare ogni sezione della colonna vertebrale. Nella maggior parte dei casi, il dolore si attenua significativamente entro sei settimane. Le fratture vertebrali possono verificarsi come fratture patologiche (osteoporosi, tumori ossei e metastasi) o in seguito a un trauma. Le fratture vertebrali a volte causano poco o nessun fastidio, ma possono anche causare dolore intenso locale, sintomi radicolari e/o midollari. Oltre a un'anamnesi dettagliata e un esame fisico, la diagnostica per imaging, ad es. Radiografia, TC o risonanza magnetica, è decisiva per l'ulteriore corso della terapia.

Classificazione fratture vertebrali toraco-lombari

La prima classificazione riguarda la presenza o meno di danni neurologici:

Fratture Mieliche: dove è presente un danno neurologico.
Fratture Amieliche: non è presente danno neurologico.

Parlando di fratture vertebrali amieliche, la classificazione più in auge è la AO (Classificazione AO, Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen, Muller ME et al., 1993) e viene utilizzata nella pratica clinica quotidiana per valutare una frattura spinale, per determinare il tipo di frattura ossea, ma anche per fare prognosi sulla stabilità della lesione.

Tipo A: frattura da compressione con forza di azione verticale
- A0-A2: trauma da compressione delle strutture non portanti, prevalentemente stabile, poiché coinvolge solo la colonna ventrale
  - A0: frattura più piccola non portante
  - A1: frattura a cuneo o compressione cuneiforme
  - A2: frattura completa corpo vertebrale
- A3-A4: frattura a scoppio con interessamento della corticale posteriore del corpo vertebrale, instabile a causa del coinvolgimento della colonna centrale (lesione del bordo del tratto vertebrale)
  - A3: incompleta
  - A4: completa.
Tipo B: frattura da iperflessione o iperestensione con forza di azione verticale, Instabile a causa del coinvolgimento di almeno 2 pilastri
- B1-B3: frattura da distrazione delle strutture vertebrali ossee e legamentose
  - B1: frattura in due monconi, incompleta
  - B2: frattura in due monconi, incompleta con lesione del legamento longitudinale
  - B3: distruzione del disco intervertebrale e rottura del legamento longitudinale anteriore
Tipo C: frattura da traslazione, con forza di azione verticale e orizzontale. Rottura di tutti e tre i pilastri per traslazione.

È necessario operare una distinzione tra fratture stabili e quindi curabili in modo conservativo e fratture instabili che richiedono un intervento chirurgico. È stato definito come criterio di stabilità la compressione dell'osso spugnoso del corpo vertebrale con i legamenti e le articolazioni intatte e con al massimo un disco intervertebrale leggermente lesionato. Nelle lesioni instabili alla colonna vertebrale invece, almeno 2 dei 3 pilastri (corpo vertebrale anteriore, corpo vertebrale posteriore, complesso del legamento spinale posteriore) sono lesionati (Magerl F, et al., 1994). Quest'ultima tipologia di fratture con instabilità della colonna vertebrale, viene trattata chirurgicamente per stabilizzazione e quindi successivamente essere riabilitata come le fratture stabili, trattate invece in modo conservativo.

Frattura stabile senza coinvolgimento del corpo vertebrale posteriore o della colonna dorsale (archi vertebrali, processi, ecc.): viene trattata nella maggioranza dei casi in modo conservativo con un approccio di terapia multimodale basato sulla terapia del dolore e sulla fisioterapia.
Fratture instabili: richiedono una terapia chirurgica, ad esempio con cifoplastica o la stabilizzazione meccanica della sezione della colonna vertebrale (spondilodesi). A causa della vicinanza a strutture essenziali (midollo spinale, vasi), sono possibili gravi complicazioni sia nella frattura stessa che nel contesto della terapia chirurgica.

Lo scopo di ogni terapia è ripristinare la funzione protettiva, statica e dinamica della colonna vertebrale

Eziologia ed epidemilogia delle fratture vertebrali toraco-lombari.

Applicazioni di forze dirette e indirette, spesso di compressione e flessione assiali eccessive. Inoltre, eccessivi sforzi di iperestensione e rotazione (Reinhold M. et al., 2009)
Cause di incidenti tipiche:
- incidenti stradali, ad es. tamponamenti, ribaltamenti di veicoli, cadute di motociclette e biciclette;
- infortuni sportivi, ad es. cadute con gli sci, incidenti di arrampicata, cadute da cavallo;
- infortuni sul lavoro, ad es. cadere dalle impalcature ,dagli alberi;
- Trauma minore con ridotta qualità ossea (ad es. Osteoporosi) o disturbi scheletrici sistemici (ad es. M. Bechterew)
Cause di incidenti rare:
- violenza diretta come ferite da arma da fuoco e pugnalate.

Sintomi di una frattura alla colonna vertebrale

Le fratture vertebrali acute possono causare mal di schiena che, di solito, si verifica nella vertebra interessata o nella zona circostante. Il dolore può essere lieve o intenso, sordo o acuto, e può peggiorare stando seduti, in piedi, camminando o piegandosi; solo il riposo o sdraiarsi può alleviare il dolore. In alcuni casi il dolore si irradia ad altre aree. I muscoli della schiena diventano tesi o contusi e la mobilità è limitata e la pelle nella zona della vertebra interessata può essere dolente al tatto. Circa soltanto il 10% delle persone colpite avverte un dolore così intenso da richiedere il ricovero ospedaliero. In una frattura osteoporotica, la vertebra collassa ma di solito rimane stabile e le fratture vertebrali dovute all'osteoporosi possono essere inizialmente dolorose, ma di solito guariscono spontaneamente. Si parla di “crollo vertebrale” quando una o più vertebre si fratturano sotto il solo peso corporeo o in relazione a lievi traumi e di solito si verificano in relazione a grave osteoporosi o disturbi scheletrici sistemici (ad es. M. Bechterew) o tumori. Se più vertebre si fratturano nel tempo, si può sviluppare una postura curva o una "gobba" nella parte superiore della colonna vertebrale, curvatura che quando è grave può anche comprimere i polmoni. Gli antidolorifici permettono anche di riprendere l'attività fisica più rapidamente. In caso di frattura vertebrale, si raccomanda di riprendere a muoversi il più rapidamente possibile ed evitare il riposo a letto prolungato. Camminare e muoversi è fortemente consigliato poiché chi rimane inattivo per lunghi periodi perde massa ossea e muscolare più rapidamente ed aumenta anche la probabilità di altri problemi, come la trombosi. A volte si ricorre ai supporti per la schiena (ortesi) per alleviare la pressione sulla colonna vertebrale: questi generalmente limitano i movimenti e raddrizzano la schiena. Lo scopo è prevenire movimenti dolorosi, alleviare la pressione sulla colonna vertebrale e favorire la guarigione del corpo vertebrale, evitando però il loro uso a lungo termine che può portare ad atrofia muscolare e pertanto non è raccomandato.

Riabilitazione post frattura colonna vertebrale dorsale e lombare

Le raccomandazioni citate in seguito, sono state formulate come linee guida al fine di ottenere un rapido reinserimento sociale, familiare e professionale, la riabilitazione dovrebbe iniziare il più presto possibile e già durante il trattamento acuto o parallelamente ad esso. Se la lesione alla colonna vertebrale toracica o lombare si è verificata come parte di un politrauma, sorge la necessità di una riabilitazione precoce durante la degenza ospedaliera acuta (Linea guida: "Riabilitazione dopo fratture traumatiche della colonna vertebrale toracica e lombare senza lesione neurologica", 2016). L'inizio immediato della riabilitazione dopo la fine del trattamento acuto pone particolari esigenze al fine di consentire una riabilitazione personalizzata in modo ottimale anche per i pazienti gravemente compromessi. Pertanto, soprattutto in caso di lesioni multiple, ha senso includere già nelle prime fasi la pianificazione riabilitativa al fine di avviare la riabilitazione durante la fase acuta a stretto contatto con il medico curante del paziente e cercare una struttura adeguata di assistenza post-acuta. Dovrebbero essere considerati i criteri individuali per una necessità di riabilitazione in ricovero, ambulatoriale o domiciliare. Invece uno studio prospettico, randomizzato e multicentrico (Einsiedel T., et al., 2008) è giunto alla conclusione che la riabilitazione dopo il trauma non dovrebbe iniziare immediatamente, ma solo 6 settimane dopo la fine delle cure acute, poiché un numero significativamente maggiore di pazienti (in particolare quelli con lesioni vertebrali) sarebbe quindi in grado di tornare al lavoro entro 6 mesi. Come spiegazione per questo risultato, si discute che i soggetti che hanno iniziato la riabilitazione immediatamente dopo aver completato il trattamento acuto non potevano beneficiare a pieno delle possibilità della riabilitazione.

Riabilitazione ambulatoriale vs ospedaliera

Fattori che parlano a favore della riabilitazione ospedaliera

Fattori esterni

Tempo di viaggio irragionevole per raggiungere un centro ambulatoriale
Il collegamento con i mezzi pubblici non è garantito
Problemi nell'assistenza domiciliare (ad esempio, single, badante in famiglia, bambini)
Fattori di stress psicosociale che rendono necessario separarsi dall'ambiente familiare (ad es. Stress familiare).

Fattori medici

Mancanza di mobilità
Complicanze dopo l'intervento chirurgico (ematoma, chirurgia secondaria)
Ulteriori interventi chirurgici maggiore
Età avanzata con associate condizioni generali ridotte e multimorbidità rilevante per la riabilitazione
sindrome del dolore multiloculare
disabilità preesistenti
necessità preesistente di cure o necessità di cure, che è la conseguenza dell'incidente.

Oltre ai fattori citati, deve essere preso in considerazione anche il desiderio della persona lesa. Nel caso di pazienti mobili, dovrebbe essere preferito il trattamento ambulatoriale vicino al luogo di residenza, nel caso di pazienti con multimorbilità o con lesioni multiple, la riabilitazione ospedaliera in un'adeguata struttura di riabilitazione da trauma.

Obiettivi di riabilitazione

Al fine di ridurre prontamente le invalidità temporanee correlate alla frattura vertebrale, la formulazione degli obiettivi del trattamento è un compito importante all'inizio della riabilitazione (AO Spine-classification, 2014). L'obiettivo principale della riabilitazione è migliorare al massimo la funzione e ripristinare le capacità iniziali. In caso di disabilità e alterazioni rimanenti, il lavoro, le prestazioni professionali e le attività di vita quotidiana, devono essere ripresi nel modo più rapido possibile. Dal punto di vista fisioterapico sono da trattare i seguenti punti:

Riduzione del dolore
Riduzione dell'edema
Stabilizzazione della zona lesa e dei segmenti adiacenti
Ripristino della postura fisiologica e della mobilità
Adottare un comportamento ergonomico
Autosufficienza e indipendenza nelle attività della vita quotidiana
Integrazione professionale e sociale
Sviluppo di un concetto post-terapia.

Nei primi 4 punti può essere necessario l'utilizzo di un tutore o corsetto, da valutare in ogni singolo caso, così come è da valutarne l'utilizzo successivamente. Poiché le fratture del corpo vertebrale si verificano spesso nel contesto di incidenti gravi con un cambiamento per lo più drammatico nella pianificazione della vita, affrontare l'evento traumatizzante e le sue conseguenze rappresentano un altro importante obiettivo di riabilitazione, col supporto nell'elaborazione psicologica e nel ripristino dell'integrità sociale e professionale pre-evento. Oltre al reinserimento, l'obiettivo a lungo termine è prevenire il dolore cronico: i risultati degli studi finora disponibili indicano un forte coinvolgimento di fattori psicologici nella cronicizzazione del mal di schiena (Linton, SJ., 2000).

Misure terapeutiche nelle fratture vertebrali amieliche dorso-lombari

Il trattamento con cemento osseo era considerato di aiuto fino a pochi anni fa, ma studi clinici hanno confermato nessuna differenza di percezione del dolore e nessuna significativa riduzione dei tempi di recupero. In questa procedura, un cemento osseo viscoso veniva iniettato nel corpo vertebrale fratturato. Il cemento osseo si indurisce in pochi minuti. Il risultato del confronto del cemento osseo con un placebo è stato un miglioramento del dolore in entrambi i gruppi, senza che si osservasse alcuna differenza tra l'intervento chirurgico effettivo e quello simulato. Le misure consigliate nel trattamento delle frattura vertebrale sono:

Terapia del dolore: trattamento interdisciplinare (Ward SE, et al., 1998; Wetzel SG., et al., 2006)
Mobilizzazione passiva, assistita e attiva (ev. idrokinesiterapia):

Sollievo dal dolore
Attivazione della circolazione
Aumento della forza resistente generale e locale
Regolazione del tono muscolare, stabilizzazione segmentaria attiva
Training propiocettivo con aumento della consapevolezza del corpo e della sensibilità allo stress
Attivazione e rafforzamento dei muscoli indeboliti
Migliorare le capacità di coordinamento
Ripristino o ottimizzazione di pattern motori complessi

Terapia Fisica:

Ortesi (busti, corsetti o tutori di vari tipi)
Training sport specifico

Tempi di recupero nella frattura della colonna vertebrale

Le fratture della colonna vertebrale dorsale e della colonna lombare e la terapia associata nonché la conseguente compromissione della funzionalità possono essere molto diverse, il che complica la stima della prognosi generale. Per la calcificazione della sola frattura occorrono dalle 6 alle 12 settimane. L'obiettivo della riabilitazione è quello di ottenere il reinserimento più rapido possibile nella vita quotidiana professionale e privata attraverso il trattamento individuale. Nell'iniziare la riabilitazione precoce, è anche importante proteggere i pazienti da terapie premature e il danno conseguente in caso di fratture non sufficientemente stabilizzate. Alcuni studi dimostrano che la terapia conservativa con riabilitazione può ottenere risultati da buoni a ottimi (Weinstein JN., et al., 1988; Resch H., et al., 2000). Sebbene il crescente resintering resp. La cifosi è più probabile nelle fratture trattate in modo conservativo, anche se ciò non sembra comportare alcun peggioramento della situazione del dolore o di una limitazione della funzionalità rispetto ai pazienti trattati con chirurgia (Siebenga J., et al., 2006; Gnanenthiran SR., et al., 2012; Abudou M., et al., 2013). Tuttavia, anche in uno studio prospettico multicentrico (Spine, 2001) non è stato possibile dimostrare durante l'esame di follow-up di 372 pazienti (in media 27 mesi dopo l'intervento), che i metodi chirurgici utilizzati e la successiva riabilitazione possano prevenire una perdita di correzione nel piano sagittale. I pazienti operati hanno avuto un risultato radiologico migliorato, ma senza che ciò abbia portato un'influenza positiva sul risultato clinico-funzionale. Il 30% dei pazienti presentava una compromissione funzionale significativa e il 30% non tornava alla precedente attività sportiva. Solo il 50% dei pazienti era in grado di tornare alla vita e al lavoro precedente. Complessivamente, il 17% dei pazienti in questo studio era meno (o non) soddisfatto dell'esito del trattamento.

Complicanze delle fratture vertebrali

Atrofia dei muscoli e osteopenia:
- aumento dei tempi di recupero e, soprattuto negli anziani, rischio di perdita permanente di mobilità o addirittura di allettamento.
Piaghe da decubito:
- necessario far camminare o muovere la persona con frattura vertebrale per evitare che periodi prolungati di allettamento causino comnplicanze di questo tipo.
Guarigione tardiva della frattura e non calcificazione:
- anche per questo motivo è nececssario muoversi nei limiti del possibile e nel rispetto del dolore. Le fratture vertebrali e l'osteopenia migliorano grazie al cammino e al movimento. Quando non è possibile farlo in autonomia è necessario rivolgersi a personale specializzato (ad esempio fisioterapisti).
Dismorfie della colonna:
- complicanza diretta di una o più fratture vertebrali nel tempo non supportate dal giusto trattamento fisioterapico e riabilitativo.
Deterioramento neurologico.
Problemi psicologici.
Sindrome da dolore cronico.

Cosa fare e cosa non fare durante la convalescenza

Le attività di vita quotidiana, quali mangiare, vestirsi, lavarsi, usare il bagno e spostarsi dovrebbero essere mantenute come nel periodo precedente alla frattura vertebrale, quando è possibile. Si possono utilizzare ausili e tutori temporanei. Per lavarsi è sicuramente più facile l'utilizzo della doccia magari con una sedia apposita dentro la cabina doccia, mentre è sconsigliato l'uso della vasca da bagno (tranne quelle apposite).

Utilizzare un tutore o busto nelle modalità e nei tempi indicati dai professionisti sanitari
Il riposo è parte fondamentale della guarigione di una frattura vertebrale dorso-lombare, e la posizione supina ne è parte importante:

Allineare la colonna
Dormire supini con un cuscino sotto le ginocchia in modo da mantenerle leggermente flesse; altrimenti sul fianco con un cuscino in mezzo alle ginocchia
Alzare se possibile la zona dei piedi (ad esempio con un cuscino sotto il materasso)
Utilizzare un cuscino non troppo alto per la colonna cervicale

Evitare movimenti veloci sia nei passaggi ortostatici che nei movimenti degli arti.
É necessario mantenere in movimento degli arti inferiori da supino o se possibile camminando.
Evitare carichi o sovraccarichi, ed eventualmente perdere qualche chilogrammo di troppo
Rinforzare prima possibile e per quanto possibile la muscolatura addominale, cercando di rilassare invece la muscolatura posteriore della colonna.