Le fratture del polso, ovvero delle estremità distali del radio e più raramente dell'ulna, rappresentano circa il 17% delle fratture totali trattate in pronto soccorso (Kulej M., et al., 2008). Sono spesso causate da traumi a bassa energia con la mano flessa in posizione di difesa. L'età più colpita è quella intorno ai 60 anni con una maggiore incidenza nel sesso femminile (60%). Fino ai 30 anni l'incidenza è maggiore nel sesso maschile come conseguenza di incidenti stradali, sportivi o traumi da caduta (Anwar F., et al., 2009); tra i 30 e i 50 anni i due sessi si equivalgono fino ad essere 7 volte superiore nelle donne dopo i 60 anni, complice l'osteoporosi post-menopausa e la frequenza delle cadute (Gnudi S. et al., 2002; Clayton RA., et al., 2009).

I tipi di frattura del polso

Esistono vari modi di classificare le fratture del polso e la seguente si basa sulle caratteristiche radiografiche della frattura (Classificazione AO, Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen, Muller ME et al., 1993):

• Fratture extra-articolari (tipo A), non coinvolgono le articolazioni radio-carpica né la radio-ulnare:
  • A1: frattura extra-articolare dell'ulna con radio integro;
  • A2: frattura extra-articolare semplice del radio;
  • A3: frattura extra-articolare pluriframmentata del radio.
• Fratture articolari (tipo B), interessano una parte soltanto della superficie articolare:
  • B1: frattura sul piano sagittale del radio (stiloide);
  • B2: frattura del margine dorsale del radio;
  • B3: frattura del margine volare del radio.
• Fratture articolari complete (tipo C), fratture in cui la superficie articolare è interrotta e separata dalla diafisi:
  • C1: fratture del radio articolari semplici e metafisarie semplici;
  • C2: fratture del radio articolari semplici e metafisarie complesse;
  • C3: fratture del radio articolari pluriframmentarie.

Esiste inoltre una classificazione eponimica molto diffusa di alcune tipologie di fratture:

• 1. Frattura di Colles:
  • interessa la metafisi, con la superficie articolare intatta, e nel 50% dei casi con frattura dello stiloide ulnare;
  • tipo di frattura più comune dovuta ad una caduta a mano aperta in estensione di polso;
  • può avvenire a qualsiasi età ma più frequente negli anziani e nelle donne.
• 2. Frattura di Smith (o Colles inversa):
  • stessa zona della frattura di Colles
  • si verifica dopo una caduta all'indietro con mano aperta e polso in estensione, con lo spostamento in avanti del segmento rotto;
  • meno frequente della precedente.
• 3. Frattura di Barton:
  • interessa la parte distale del radio, con dislocazione dell'articolazione radio-carpica;
  • solitamente si verfica con la frattura dello stiolide radiale.
• 4. Frattura di Chauffer (o di Hutchinson):
  • causata da una compressione dello scafoide che provoca la frattura dello stiloide radiale;
  • caduta con braccio esteso e la mano in deviazione esterna.
• 5. Frattura “die Punch”:
  • interessa l'osso semilunare nella zona articolare della radio-carpica

Come trattare una frattura del polso

L'obiettivo del trattamento di una frattura del polso è il ripristino della corretta anatomia per ottimizzare la fisiologia articolare post-traumatica. Il raggiungimento del miglior risultato funzionale possibile è la priorità di ogni tipo di intervento, sia esso conservativo, chirurgico o riabilitativo. Molto spesso il risultato delle indagini diagnostiche per immagini, anche se eccellente, non è correlato in modo equivalente al risultato funzionale. Dal punto di vista chirurgico, la scelta per l'approccio varia a seconda delle caratteristiche del paziente e le opzioni sono le seguenti:

• apparecchio gessato;
• fili percutanei e apparecchio gessato;
• fissazione esterna;
• riduzione a cielo aperto;
• innesto osseo;
• tecniche miste.

La tendenza attuale è l'utilizzo di metodiche meno invasive che riducono il tempo di recupero ed ottengono il miglior risultato funzionale possibile dell'articolarità del polso (Keast-Butter O., et al., 2008).

Riabilitazione dopo la frattura di polso

La funzionalità del polso e della mano è essenziale per la vita quotidiana ed è necessaria una particolare cura per evitare di compromettere l'integrità di queste strutture. Oltre all'ampiezza del movimento (AROM e PROM) e alla forza, al fine di un recupero completo è imprescindibile porre attenzione al ripristino delle sensibilità discrimativo-tattili, alla propriocezione e agli esercizi di abilità. Il polso e la mano sono costituiti da una serie di articolazioni che lavorano insieme per la massima mobilità e duttilità funzionale. La sola immobilità può determinare rigidità articolare, contratture, e perdita dell'effetto tenodesico. Alcuni studi ormai datati (Vidal, Allieu, 1972; Nelson, Manske, 1993) hanno calcolato che dopo una frattura di polso solo il 22% dei casi ritorna alla normale escursione articolare e, nonostante questo, i pazienti avvertono ugualmente un deficit di performance. Questo avviene poiché le articolazioni mediocarpica si adattano rapidamente alla nuova situazione con movimenti di compenso. Ecco quindi la necessità di un intervento riabilitativo mirato precoce, qualsiasi sia il tipo di trattamento ortopedico. La riabilitazione non deve assolutamente essere mirata a sfruttare i meccanismi di compenso, ma deve porre la propria attenzione principalmente all'articolazione radio-carpica, al fine di evitare le aderenze che si formano nei postumi del trauma. Inoltre è necessario porre attenzione alle articolazioni prossimali o distali che possono sviluppare rigidità, a partire dalla scapolo-omerale fino alle interfalangee distali. Il trattamento riabilitativo è ovviamente diversificato e personalizzato in base all'età e alla tipologia del paziente, al tipo di lesione ed anche al tipo di trattamento ortopedico. Il trattamento di una frattura del radio dipende dalla sua stabilità: se la frattura può essere stabilizzata in sicurezza dal medico in anestesia, viene utilizzato un calco in gesso per immobilizzarla e vengono eseguiti controlli radiografici regolari per garantire il mantenimento della riduzione. In caso di frattura instabile (lussata) o coinvolgimento articolare, viene solitamente utilizzato un intervento chirurgico. La frattura può essere riparata con viti e placche o con fili. Nei casi più gravi è possibile utilizzare un fissatore esterno; questo fissa i singoli frammenti ossei attraverso la pelle e può essere corretto e regolato dall'esterno se necessario. Dopo un'operazione c'è anche un'immobilizzazione, anche qui le articolazioni non affette possono già essere mobilizzate per migliorare la circolazione sanguigna e mantenere la mobilità. Il polso dovrebbe essere sempre tenuto fermo. Ad esempio non dovrebbe essere strinta la mano durante questo periodo. Il carico non è consentito: non sollevare carichi superiori a 1 kg!

Esercizi standard durante l'immobilizzazione di una frattura di polso

Durante la fase di immobilizzazione devono essere eseguiti esercizi di mobilizzazione per le dita e la spalla. Questi esercizi migliorano la circolazione sanguigna e mantengono la mobilità delle articolazioni che non sono interessate dalla frattura ma la cui mobilità è limitata dal gesso. In caso di frattura stabile, si può praticare anche la rotazione dell'avambraccio (supi- e pronazione) se questo movimento è approvato dal medico. Il polso non deve essere mosso per non compromettere la guarigione della frattura. Alcuni esempi di esercizi per la riabilitazione a casa dopo la frattura di polso:

1. Flessione delle dita a livello delle falangi.
2. Muovere le dita, come per suonare il pianoforte.
3. Toccare più volte con il pollice uno dopo l'altro ogni dito della stessa mano.
4. Pollice e indice si toccano (pinzetta): in questa posizione, muovere la mano come per lanciare una freccetta.
5. Le braccia sono distese davanti al corpo in modo che i palmi si tocchino. successivamente piegare i gomiti e portare le braccia verso l'alto.

Frattura del polso: gli esercizi per la riabilitazione post immobilizzazione

1. Mobilità:

• Flessione ed estensione di gomito: in posizione eretta, con il braccio di lato al corpo, piegare ed estendere il gomito più ampiamente possibile.
• Flessione ed estensione di polso: in appoggio con l'avambraccio su un tavolo, con la mano oltre il bordo ed il palmo rivolto verso il basso, muovere lentamente il polso in flessione ed in estensione il più ampiamente possibile.
• Pronazione e supinazione del polso: in appoggio con l'avambraccio su un tavolo, con la mano oltre il bordo. Iniziare con il palmo verso l'alto e ruotare il polso al massimo in pronazione (internamente) e poi in supinazione (esternamente).
• Deviazione ulnare e radiale del polso: in appoggio con l'avambraccio e la mano su un tavolo, con il palmo rivolto verso il basso. Senza muovere l'avambraccio, spostare lentamente la mano da un lato all'altro tenendola appiattita sul tavolo.

2. Rafforzamento:

• Bicipite: sostenere il gomito dell’arto interessato con la mano opposta. Lentamente flettere il gomito il più possibile e successivamente estenderlo al massimo, con un peso in mano.
• Flessori del polso: appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano oltre il bordo ed il palmo rivolto verso l’alto. Contro nel palmo della mano, sollevare lentamente il polso al massimo del movimento.
• Estensori del polso: appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano oltre il bordo ed il palmo rivolto verso il basso. Contro resistenza elastica sul dorso della mano, sollevare lentamente il polso al massimo del movimento.
• Pronazione/supinazione: appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano oltre il bordo. Iniziare con il palmo della mano rivolto verso il basso ruotando il più possibile verso l’esterno (supinazione) e successivamente verso l’interno (pronazione), con in mano ad un bastone o un martello.

3. Stretching:

• Estensori del polso: estendere completamente il gomito e, con il palmo rivolto verso il basso, afferrare la mano con l’altra. Tirare il polso verso il basso il più possibile. Lo stretching deve essere avvertito a livello della parte alta dell’avambraccio.
• Flessori del polso: estendere completamente il gomito e, con il palmo rivolto verso l’alto, afferrare la mano con l’altra. Tirare il polso verso il basso il più possibile. Lo stretching deve essere avvertito a livello della parte bassa dell’avambraccio.

Esercizi standard dopo l'immobilizzazione di una frattura di polso

Rimosso il gesso (o il tutore o simili), il polso viene nuovamente mobilizzato. La mobilizzazione e il rafforzamento del polso avviene delicatamente e attivamente dopo che è stato immobilizzato. In fisioterapia, dopo una frattura del radio distale, vengono messi in discussione ausili come palline, argilla terapeutica, panni o simili. Esercizio:

1. Dalla terza settimana circa si possono fare esercizi di mobilizzazione, sollevare carichi fino a 5 kg e muovere il polso fino alla soglia del dolore. La mano colpita dovrebbe essere sempre più utilizzata nella vita di tutti i giorni (pulire i vetri, indossare i vestiti), evitando di appoggiarsi alla mano.
2. Bagno delle mani: dopo la chiusura della ferita e/o la rimozione dei fili, un bagno caldo alle mani: circa 34 ° C (tiepido) per 15 minuti ed eseguire leggeri esercizi con le dita nell'acqua.
3. Mentre i polpastrelli e i gomiti sono a contatto con la superficie, il polso viene sollevato il più possibile dalla superficie per flettere l'articolazione. Per migliorare l'estensione del polso, il polso rimane come punto fisso sulla base mentre la mano e il gomito si alzano dalla base. Si tratta di esercizi per contrastare la immobilizzazione.
4. Piegare le mani davanti al corpo con i palmi uniti ed abbassare le braccia
5. In alternativa, una pallina delle dimensioni di un pugno può essere rotolata avanti e indietro con il palmo della mano per mobilizzare il polso.
6. Dorso delle mani uno contro l'altro davanti al corpo ed abbassare le braccia.
7. Mettere l'avambraccio ed il palmo della mano contro il muro. Stendere il gomito allontanandosi dalla parete, mantenendo il palmo a contatto con essa. Eseguire piccoli allungamenti ritmici fermandosi alla soglia del dolore.
8. La mano è appoggiata sul bordo di un tavolo con il palmo a contatto con il piano di appoggio. Il gomito si sposta verso il pavimento fino alla fine del movimento. In questa posizione, eseguire piccoli allungamenti ritmici fermandosi alla soglia del dolore.
9. L'avambraccio appoggiato sul piano del tavolo con la mano fuori da esso, che tiene una bottiglia d'acqua (0,5-1,5 litri) verticalmente in mano. Piegare e estendere alternativamente il polso.
10. "Artigliare" le dita attorno al telaio di una porta e appendersi, all'inizio con un peso moderato. Tirarsi verso il telaio della porta e via di nuovo ogni 2-3 secondi.
11. Appoggiarsi al muro con le punta delle dita di entrambe le mani ed effettuare piccole flessioni contro il muro.
12. Presa ad artiglio: afferrare oggetti diversi con le estremità delle dita.
13. Le componenti del movimento laterale che sono possibili nel polso, l'abduzione ulnare e l'abduzione radiale possono essere allenate bene con l'aiuto di un panno sottile. L'avambraccio rimane saldamente sul piano di appoggio durante l'esercizio. La mano è appoggiata sul panno il quale dovrebbe scorrere bene e facilmente sul piano di appoggio. Il gesto è come per pulire con la mano senza muovere l'avambraccio. Anche le dita rimangono dritte, il movimento avviene esclusivamente dal polso. Il telo riduce la resistenza all'attrito e il movimento può essere eseguito più facilmente.
14. Anche la rotazione della mano/avambraccio dovrebbe essere allenata di nuovo. Esistono diversi esercizi per questo movimento con e senza ausili. È sempre importante prestare attenzione all'esecuzione del movimento durante gli esercizi. I meccanismi e le strategie di compensazione possono limitare il successo della terapia e portare a una compromissione a lungo termine della funzionalità.

Controindicazioni e consigli

La nostra mano occupa la porzione più grande a livello dell'Homunculus Corticale, essendo questa molto duttile e sofisticata: infatti incorre velocemente e facilmente in compensi motori adattivi che non sempre poi risultano essere funzionali. Nel caso quindi di una frattura di polso, la controindicazione principale è la riabilitazione “Fai da te” o guidata da google; il consiglio è di rivolgersi ad uno specialista della riabilitazione della mano, specifico, poiché questa abbisogna di studi e corsi appositi per essere valutata, approcciata e trattata.