Il dolore neuropatico deriva da un danno o da una disfunzione del sistema nervoso periferico o centrale piuttosto che dalla stimolazione dei recettori del dolore. La diagnosi è supportata dall’esame neurologico dal dolore non proporzionale al danno tissutale, dalla disestesia (per esempio, dolore, formicolio) e dai sintomi di danno ai nervi.
Il dolore può svilupparsi dopo un infortunio a qualsiasi livello del sistema nervoso, periferico o centrale; il sistema nervoso simpatico può essere coinvolto (causando dolore mantenuto e prolungato dal simpatico).

I meccanismi del dolore neuropatico sono complessi e comportano cambiamenti:

• a livello dei nocicettori periferici e dei nervi;
• al ganglio della radice dorsale;
• nelle vie nocicettive e nelle strutture terminali del sistema nervoso centrale (SNC).

A livello dei nervi periferici e dei nocicettori, la lesione porta all’infiammazione, all’attivazione e alla sovrarappresentazione dei canali cationici, in particolare dei canali del sodio.
Questi cambiamenti abbassano la soglia di attivazione e aumentano la risposta agli stimoli nocivi. In condizioni croniche, il nervo periferico invia costantemente segnali ectopici nocicettivi al sistema nervoso centrale.
Questo bombardamento di input nocicettivi periferici continui porta a cambiamenti nei nocicettori ricettivi (sensibilizzazione centrale): quando sono stimolati interpretano il dolore derivante da stimoli minori (inclusi quelli non dolorosi) come dolore significativo (allodinia) e interpretano quel dolore come proveniente da un’area più ampia di quanto non sia in realtà.
Questi cambiamenti possono essere invertiti, almeno temporaneamente, se l’input nocicettivo periferico può essere interrotto.
Le sindromi dolorose neuropatiche centrali (dolore causato dalla disfunzione delle vie somatosensoriali nel sistema nervoso centrale) possono essere causate da qualsiasi lesione del sistema nervoso centrale, ma queste sindromi si verificano più comunemente dopo un ictus, derivano da una lesione del midollo spinale o sono associate a una placca demielinizzante collegata a molteplici sclerosi.
Per essere considerato dolore neuropatico centrale, il dolore deve manifestarsi nell’area clinicamente interessata dalla lesione del SNC; tuttavia, non è necessario che colpisca l’intera area interessata.
Il dolore neuropatico centrale si verifica solo quando il tratto spinotalamico (puntura dell’ago, sensibilità alla temperatura) è disturbato. Se la puntura di spillo e la sensazione di temperatura sono normali nell’area del dolore sospettata di essere dolore neuropatico centrale, si dovrebbe prendere in considerazione un’altra fonte di dolore.
La causa del dolore nei pazienti con compromissione neurologica è più spesso di natura muscolo scheletrica (ad esempio, dolore alla spalla associato a paralisi del braccio dopo un ictus o sindrome da sovraccarico degli arti superiori in pazienti costretti su sedia a rotelle con lesioni del midollo spinale).

Le sindromi specifiche del dolore neuropatico includono:

• nevralgia posterpetica,
• estrazione delle radici,
• mononeuropatia traumatica dolorosa,
• polineuropatia dolorosa (compresa la neuropatia dovuta al diabete o alla chemioterapia),
• sindromi dolorose centrali (probabilmente causate praticamente da qualsiasi lesione a qualsiasi livello del sistema nervoso),
• sindromi dolorose postoperatorie (p. es., sindrome postmastectomia, sindrome posttoracotomia), dolore dell’arto fantasma),
• la sindrome dolorosa regionale complessa (distrofia riflesso-simpatica).

Eziologia del dolore neuropatico

Il dolore neuropatico può derivare dall’attività efferente (dolore sostenuto dal sistema simpatico) o dall’interruzione dell’attività afferente (dolore da deafferentazione).
Un danno o una disfunzione dei nervi periferici può portare al dolore neuropatico.

Gli esempi sono:

• Mononeuropatie (che colpiscono un singolo nervo, p. es., sindrome del tunnel carpale, radicolopatia dovuta a ernia del disco),
• Plexopatie che colpiscono più nervi all’interno di un particolare plesso nervoso; solitamente causate da traumi, infiammazioni o compressione nervosa, come un tumore.
• Polineuropatie che colpiscono più nervi, spesso in tutto il corpo; solitamente causate da vari disturbi metabolici, paraproteinemia, esposizioni tossiche (p. es., alcol, chemioterapia), predisposizione ereditaria o, raramente, meccanismi immuno-mediati.

Il trattamento spesso non prevede analgesici ma farmaci concomitanti (p. es., antidepressivi, antiepilettici, baclofene, farmaci topici) o trattamenti non farmacologici (p. es., terapia fisica, neuromodulazione).

Il successo della gestione del dolore neuropatico inizia con la conferma della corretta diagnosi e il trattamento delle cause trattabili (ad esempio, ernia del disco, sindrome del tunnel carpale). Oltre ai farmaci, sono necessarie la mobilizzazione, l’esercizio attivo e la terapia fisica per desensibilizzare le aree di allodinia e prevenire cambiamenti trofici, atrofia da disuso e anchilosi articolare.
Inoltre i fattori psicologici devono essere considerati fin dall’inizio del trattamento: disturbi d’ansia e depressione devono essere trattati adeguatamente.
Quando le disfunzioni non rispondono al trattamento di prima linea, i pazienti possono beneficiare dell’approccio globale di una clinica del dolore:

• la neuromodulazione (stimolazione del midollo spinale o dei nervi periferici) è particolarmente efficace per il dolore neuropatico.
• Diverse classi di farmaci sono efficaci, ma il sollievo completo è improbabile ed è importante avere aspettative realistiche. L’obiettivo del trattamento farmacologico è alleviare il dolore neuropatico in modo che sia meno invalidante. Gli analgesici oppioidi possono fornire un certo sollievo ma sono generalmente meno efficaci rispetto al dolore nocicettivo acuto e comportano il rischio di dipendenza; gli effetti avversi possono impedire un’analgesia adeguata. Analgesici adiuvanti, come gli antidepressivi e gli anticonvulsivanti, sono più comunemente usati per trattare il dolore neuropatico e la loro efficacia è supportata da dati provenienti da studi randomizzati.
• Stimolazione del midollo spinale utilizzando un elettrodo epidurale per alcuni tipi di dolore neuropatico (p. es., dolore cronico alle gambe dopo un intervento chirurgico alla colonna vertebrale).
• Elettrodi impiantati lungo i nervi periferici e i gangli in alcune nevralgie croniche (stimolazione dei nervi periferici).
• Un blocco solidale. che è per lo più inefficace tranne che in alcuni pazienti con sindrome dolorosa regionale complessa.
• Blocco neurale o ablazione (ablazione con radiofrequenza, crioablazione, chemo neurolisi).
• Stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS).

La terapia fisica e l’attività fisica possono aiutare a gestire il dolore. Ad esempio, il medico può prescrivere la fisioterapia passiva e strumentale, e la fisioterapia attiva, che comprende la ginnastica dolce e gli esercizi fisici.
I punti principali di una fisioterapia attiva sono:

1. Stretching
La cosiddetta tensione muscolo-fasciale è di grande importanza in caso di dolori ricorrenti. Lo stretching mirato può alleviare questa tensione muscolo-fasciale e i muscoli accorciati possono essere riportati al loro stato originale diminuendo lo stato di attivazione del dolore neuropatico.
2. Rafforzamento
Allo stesso tempo è importante ottenere un rafforzamento mirato di alcuni muscoli, per lo più indeboliti. Una muscolatura forte protegge dalle (eccessive) sollecitazioni delle articolazioni ma anche delle fasce e dei tendini. In particolare è di fondamentale importanza un rafforzamento mirato della muscolatura profonda o dei cosiddetti stabilizzatori
3. Movimento
Per rendere questo più concreto, è necessario attuare, e soprattutto imparare per un autotrattamento, esercizi specifici effettuati insieme a fisioterapisti ed esperti del movimento. Questi si basano principalmente sul concetto di ginnastica funzionale, con la quale è possibile eseguire le tre aree principali – stretching, rafforzamento e movimento – in modo adeguato in base ai dolori e ai problemi esistenti.
La ginnastica funzionale è la connessione tra postura e movimento controllato. Mantenere, muovere e controllare il proprio corpo (e/o un oggetto), proprio come succede nella vita di tutti i giorni! Ciò che viene definita ginnastica funzionale dipende dal rispettivo obiettivo di allenamento. Questi includono in particolare:

• affrontare le attività quotidiane,
• sollievo dal dolore,
• esercizio senza infortuni di attività sportive o ricreative,
• preparazione specifica per lo sport degli atleti,
• miglioramento generale della postura e della figura, flessibilità, forza, coordinazione, consapevolezza del corpo, velocità di reazione, concentrazione,
• mantenimento della mobilità.

Quando ci muoviamo nella vita di tutti i giorni, gli strati profondi, i nostri cosiddetti stabilizzatori, si tendono pochi millisecondi prima degli strati superficiali, i mobilizzatori. Il modo migliore per controllare gli strati muscolari profondi è allenare le capacità sensomotorie.
La funzione sensomotoria è l’interazione diretta tra il sistema nervoso e i muscoli, dove i recettori sono responsabili della ricezione e della trasmissione delle informazioni al sistema nervoso centrale. La funzione motoria assicura che determinati gruppi muscolari siano controllati e tesi.
Sappiamo che la nostra capacità di usare i sensi diminuisce nel corso della vita, soprattutto se la capacità di usare i sensi non viene allenata!
Nel corso del tempo, risparmiare il più possibile le zone dolorose porterà questi muscoli di supporto a continuare ad atrofizzarsi. Prendersela comoda invece di migliorarla peggiora rapidamente i sintomi. Gli esercizi hanno componenti dinamiche, ma anche statiche e sono quindi anche un allenamento di stabilizzazione!
In breve: un allenamento moderno, multiarticolare, divertente e che mostra successo già nelle unità di allenamento più piccole, ci prepara in modo ottimale per la vita di tutti i giorni e può alleviare o prevenire il dolore.
L’utilizzo della terapia fisica può essere utile soprattutto nelle fasi di recrudescenza del dolore:

• Calore o freddo: ogni paziente risponde diversamente all’approccio con terapie con variazione di temperatura, e non è possibile fare una previsione anche se statisticamente è più utile la terapia col freddo, ma l’unico sistema è sperimentare.
• Elettroterapia
• Diatermia
• Kinesiotaping
• Massaggio
• Agopuntura