La sindrome della bandelletta ileotibiale è una lesione da sovraccarico che provoca dolore nella parte esterna dell'articolazione del ginocchio. Con una sufficiente esperienza in medicina sportiva, questa è una diagnosi comune che solitamente può essere formulata puramente clinicamente e non richiede una radiografia o una risonanza magnetica. Anche se si tratta semplicemente di un'irritazione al tendine, i sintomi sono spesso gravi e impediscono qualsiasi ulteriore allenamento.   Il tratto ileotibiale è una fibra di tessuto connettivo resistente che corre lungo la parte esterna (laterale) della coscia, dalla cresta iliaca al bordo laterale della tibia (tuberculum Gerdy) e rinforza la fascia della coscia (fascia lata). Nel suo decorso, le fibre di inserzione provenienti da ampie parti del grande gluteo, del medio gluteo e del tensore della fascia lata si irradiano nel tratto ileotibiale. In questo modo il tratto trasmette la forza alla parte inferiore della gamba e supporta l'estensione dell'anca e la sua rotazione esterna (funzione del grande gluteo), ma anche la rotazione interna (funzione principale del tensore femorale). È anche uno stabilizzatore fondamentale tra il tronco e gli arti inferiori. Secondo il principio della fascia di tensione, il tractus riduce gran parte della sollecitazione di flessione sul femore. (Schünke M, et al., 2014)   Dal punto di vista funzionale, il condilo articolare esterno del femore (condilo femorale laterale) è esposto a una pressione maggiore con una flessione del ginocchio di 30-40°. Ma anche nel caso di una posizione a ginocchia valghe, l'aumento della tensione del tratto e del gluteo Medio è sottoposto a sovraccarichi nel percorso dovuti a stimoli ricorrenti.

Sindrome della bandelletta: epidemiologia

La cosiddetta sindrome della bandelletta ileotibiale (ITBS) è una lesione comune. È uno degli infortuni da sovraccarico. Una menzione speciale merita il gruppo dei maratoneti: fino al 14% degli atleti soffre di disturbi del tratto lombare. (Louw M, 2014; Becher C, et al.; 2017) Alcune fonti lo definiscono addirittura il secondo infortunio più comune tra i corridori. (Aderem J, et al.; 2015) Tuttavia, la ITBS è un problema noto anche in altri tipi di sport (sport con la palla che richiedono molta corsa, canottaggio, ciclismo). In ogni caso, negli ultimi decenni il numero delle persone colpite è aumentato, il che potrebbe essere dovuto anche al fatto che il numero di podisti in tutto il mondo è in aumento.

Sindrome della bandelletta: fattori di rischio

4,5: questo è il numero di chilometri che Sara può solitamente correre senza dolore. Poi il ginocchio destro comincia a farle male nella parte esterna, con fitte che peggiorano a ogni passo, tanto che alla fine è costretta a camminare. Un'analisi del movimento evidenzia un pacchetto completo di fattori di rischio: debolezza dell'abduttore dell'anca destra, leggere ginocchia valghe e anche una notevole flessione verso l'interno dei piedi. Fattori di rischio:

• Riduzione della lunghezza del tratto ileotibiale
• Aumento della tensione nella spondilolistesi tensore
• Scarso controllo neuromuscolare
• Debolezza dei muscoli posteriori e laterali dell'anca
• Genua vara (gambe arcuate), ma anche Genua valga (ginocchia valghe)
• Accorciamento del grande gluteo e del tensore della fascia lata
• Disturbo del tono dell'intero tratto con indurimento
• Piede piatto (pes planovalgus)
• Blocchi della testa fibulare

Negli ultimi decenni sono state ipotizzate diverse spiegazioni sulla causa del dolore:

• borsite avventizia
• Fenomeno di schiocco/attrito del tratto ileotibiale sul condilo femorale laterale
• Entesopatia inserzionale sul tubercolo del Gerdy
• Infiammazione del tessuto connettivo pericondiloideo
• Infiammazione dello strato di grasso pericondiloideo innervato e vascolarizzato
• "dolore miofasciale".

La borsite si verifica solo in un numero limitato di pazienti affetti, quindi non è una spiegazione affidabile per i sintomi in tutti i casi. Anche il fenomeno dello schiocco non è obbligatorio. La maggior parte degli scienziati ritiene ora che un aumento della pressione tra il tratto e il condilo femorale esterno porti allo sviluppo della sindrome del tratto ileotibiale: l'aumento della pressione e dell'attrito del tratto sul condilo femorale laterale causano una lacerazione del tratto altamente vascolarizzato (ben irrorato di sangue) e tessuto adiposo irrorato di fibre nervose tra il tratto stesso e il femore. Gonfiore e dolore si verificano sopra lo spazio articolare laterale del ginocchio. Secondo gli studi, la pressione nella zona interessata è particolarmente elevata a circa 30-40° di flessione del ginocchio. (Orchard JW, et al.; 1996)   Diversi fattori aumentano la pressione nella zona del tratto ileotibiale distale:

• La deformità della gamba a O allunga la distanza che il tratto deve percorrere e quindi aumenta la tensione risultante.
• Anche le gambe a X, che sono associate a una maggiore rotazione interna, portano a problemi simili. Un meccanismo simile si verifica quando i muscoli che conducono al tratto sono accorciati (grande gluteo, gluteo medio, tensore della fascia lata): l'aumento della tensione muscolare aumenta la pressione nella zona vulnerabile attorno al condilo femorale esterno (condilo femorale laterale) insieme al rischio di incrementare l'irritazione del tratto interessato.
• Il piede piatto provoca un movimento compensatorio del corpo nella direzione delle gambe arcuate, che provoca anche un aumento della pressione.
• Gravi squilibri muscolari e una mancanza di controllo neuromuscolare sugli arti inferiori, ma anche sul tronco e nella zona pelvica, predispongono generalmente a disturbi e irritazioni miofasciali, poiché portano a sovraccarichi in questi punti chiave.
• La debolezza dei muscoli laterali e posteriori dell'anca gioca un ruolo speciale nello sviluppo della sindrome del nervo tibiale laterale (ITBS). (Baker RL, 2016) Ciò si riflette anche nella terapia. Per questo motivo, esercizi di rafforzamento e stabilità del core dovrebbero sempre far parte del piano di allenamento (potenza di corsa, ABC della corsa, core, ecc.).

Sindrome della bandelletta: Sintomi

La sindorme della bandelletta ileotibiale è caratterizzata da un dolore diffuso nella parte esterna dell'articolazione del ginocchio.

• Il dolore si manifesta in genere soprattutto durante la corsa o l'attività sportiva
• Dolore dopo un certo periodo di sforzo, soprattutto negli sport ciclici come la corsa, la bicicletta da corsa od il nuoto.
• Il dolore si manifesta anche negli sport da campo con l'aumentare della durata dello sforzo
• Dolore principale a circa 30-40° di flessione del ginocchio.

In genere i sintomi si manifestano dopo aver percorso alcuni chilometri e peggiorano a ogni passo. (Louw M, 2014). Nella fase acuta, il dolore costringe gli atleti a interrompere l'esercizio e può persistere anche a riposo. Particolarmente dolorosa è la flessione iniziale del ginocchio, a circa 30-40°, provocata dalla sua ripetizione continua, ad esempio durante la corsa o la bicicletta.  

Fasi e progressione della sintomatologia

La ITBS può essere suddivisa in 4 fasi di recupero (Baker RL et al.; 2016):

1. Acuto (fase acuta): da 3 giorni a 1 settimana
2. Subacuta (fase subacuta): da 3 giorni a 2 settimane
3. Forza di recupero (fase di aumento della forza): 1–6 settimane
4. Ritorno alla corsa: dalla settimana 6

  Queste fasi servono principalmente a strutturare la terapia in modo significativo e sono meno orientate ai sintomi o alla gravità della malattia. Tuttavia, la pratica dimostra che, nonostante tutte le opzioni terapeutiche disponibili, i casi difficili possono comportare assenze dalla performance sportiva per 3 mesi o più.  

Sindrome della bandelletta: diagnosi

Tipicamente la diagnosi si avvale della pratica clinica grazie al cosidetto “Dolore nel tratto laterale":

• Dolore pressorio al gluteo. Medico
• Dolore pressorio del muscolo tensore della fascia lata (tensore della fascia lata)

• Dolore pressorio del tratto ileotibiale
• Dolore da pressione sul condilo femorale esterno
• Dolore da pressione al tubercolo Gerdy
• Dolore pressorio del mm. Peronei
• Il test di Ober positivo indica un accorciamento del tratto

  Come per la maggior parte dei disturbi funzionali, l'anamnesi medica tipica e l'esame clinico sono fondamentali. In questo caso si nota un tipico dolore da pressione nella zona del condilo femorale esterno (condilo femorale laterale), appena sopra lo spazio articolare.  I sintomi possono essere aggravati dal cosiddetto stress in varo: lo stress in varo è una manovra eseguita dall'esaminatore in cui cerca di "piegare" la parte inferiore della gamba verso l'interno contro la coscia fissa mentre piega leggermente l'articolazione del ginocchio, "aprendo" così la l'articolazione del ginocchio lateralmente. (In questo modo viene testata anche la stabilità del legamento esterno). Tra l'altro, nel caso delle gambe vare (genu varum) la parte inferiore della gamba devia esattamente in questa direzione. Questo spiega perché la deformità delle gambe arcuate è un fattore di rischio per questa malattia. Il cosiddetto test di Ober può rilevare un aumento della tensione nella fascia tensore lata e quindi un accorciamento del tratto ileotibiale. Il test è effettuato in posizione laterale con l'esaminatore che solleva la parte superiore della gamba, piegata all'altezza del ginocchio, e la abbassa lentamente verso la superficie. Se la gamba “galleggia” nell'aria, il test di Ober è positivo e si riscontra un aumento della tensione nel muscolo tensore femorale e nel tratto ileo-tibiale. (Becher C, et al.; 2017). Analogamente alle patologie dei tendini sopra menzionate, ulteriori strumenti diagnostici possono supportare la diagnosi, ma non sono assolutamente necessari nei casi evidenti: un esame ecografico può rivelare un edema o un'irritazione del tessuto adiposo. Inoltre, è possibile valutare i tendini adiacenti ed escludere un versamento all'articolazione del ginocchio, che potrebbe indicare un danno interno al ginocchio. Raramente, come spesso descritto in letteratura, si riscontra una borsa, infiammata e gonfia, tra il condilo dell'articolazione del ginocchio. In caso di un esame clinico insolito e ambiguo (ad esempio segni positivi del menisco) o di una storia di trauma incerta (ad esempio il paziente ha un ginocchio leggermente storto, il dolore non può essere chiaramente assegnato a un momento specifico), può essere utile eseguire una scansione MRI per escludere danni alla parte interna del ginocchio (rottura del legamento crociato, danno al menisco, danno alla cartilagine). In assenza di traumi, segni di danno interno al ginocchio (segni clinici, versamento) e sintomi classici, questa ulteriore diagnosi può essere omessa. Tuttavia, per quanto riguarda la pianificazione della terapia e l'individuazione dei fattori di rischio, l'analisi del movimento è essenziale. Questo dovrebbe essere in grado di rilevare in modo affidabile, ad esempio, l'affondamento unilaterale dell'anca durante la corsa o altri deficit, perché è da qui che deriva l'approccio terapeutico essenziale.

Sindrome della bandelletta: Trattamento

Se facciamo parte del 14% dei runner interessati da questa patologia, grazie a queste conoscenze, sarà possibili tenere sotto controllo il tratto lombare e tornare presto a correre senza più dolore. Il trattamento della ITBS si basa sulle fasi di guarigione della malattia già menzionate e consiste essenzialmente in:

• Terapia manuale + allenamento Blackroll;
• esercizi di stretching mirati;
• eventualmente farmaci: antinfiammatori non steroidei (FANS) fino alle iniezioni di cortisone;
• esercizi di rafforzamento mirati;
• corso di corsa o allenamento della tecnica di corsa.

 

Fase acuta

Nella fase acuta della malattia sono in primo piano i metodi di terapia passiva. Tecniche di terapia manuale per risolvere le disfunzioni miofasciali del tratto stesso, nonché dei muscoli quadricipiti, bicipiti femorali e glutei. (Fredericson M, et al.; 2000) Per trattare la condizione si utilizzano farmaci di supporto, tra cui farmaci antinfiammatori, a meno che non vi siano controindicazioni. Inoltre è possibile effettuare un trattamento locale con ghiaccio o crioterapia. Anche la ionoforesi, una procedura in cui i principi attivi vengono trasportati sulla zona interessata attraverso la pelle utilizzando la corrente galvanica, può integrare la terapia con effetti antinfiammatori e antidolorifici. Inoltre, l'allenamento all'andatura della corsa dovrebbe già iniziare in questa fase (Earl JE, et al.; 2007): per il successo della terapia è quindi essenziale anche l'analisi della tecnica di corsa dove si possono individuare le deviazioni, gli squilibri e le instabilità. Ciò è essenziale per poter intervenire in modo specifico sui fattori scatenanti. Diversi studi hanno dimostrato che la mancanza di stabilizzazione dell'anca può portare a una posizione funzionale in varo (deviazione della gamba arcuata), un fattore di rischio per lo sviluppo della sindrome del tratto. (Fredericson M, et al.; 2000).  

Fase subacuta

Nella fase subacuta l'attenzione è rivolta allo stretching. Se il dolore da pressione locale non è ancora diminuito, si possono prendere in considerazione anche le iniezioni di cortisone ecoguidate (Gunter P, et al.; 2004). Inoltre vengono eseguiti esercizi di allenamento con Blackroll e tecniche di terapia manuale per ridurre ulteriormente la tensione passiva del tratto laterale della coscia.  

Fase di recupero-forza

La fase di recupero e rafforzamento è caratterizzata da sintomi notevolmente migliorati o già scomparsi, nonché da una significativa riduzione delle aderenze fasciali. In particolare, in caso di deficit preesistente, si esegue un allenamento specifico del muscolo gluteo medio per la stabilizzazione dell'anca, per evitare che l'anca si inclini durante la corsa e per impedire la posizione compensatoria della gamba vara. Inoltre, andrebbero allenati anche i rotatori esterni dell'anca e quindi anche il grande gluteo (nei corridori maschi è stato riscontrato un aumento della frequenza di eccessiva rotazione interna dell'anca). Inoltre, anche gli squat su una gamba, possibilmente con un Theraband, e gli squat con una gamba flessa favoriscono il controllo neuromuscolare (Baker RL et al.; 2016).  

Fase di ritorno alla corsa

Nella cosiddetta fase di ritorno alla corsa, un allenamento sano è all'ordine del giorno. Questa fase è caratterizzata dal fatto che tutti gli esercizi di rafforzamento possono essere eseguiti in modo pulito e senza dolore. Si dovrebbe poi effettuare una sessione di corsa a giorni alterni, concentrandosi sulla tecnica di corsa corretta. Durante le prime due settimane di questa fase, dovresti evitare di correre in discesa (Baker RL et al.; 2016). Una parte della modulazione della tecnica può includere, tra le altre cose, la modulazione della frequenza del passo: in uno studio, è stato ottenuto un miglioramento del dolore al ginocchio aumentando la frequenza del passo del 5% rispetto alla "frequenza del passo confortevole" (oltre a rafforzamento e stretching mirati). Tuttavia, si trattava di studi di casi con un numero limitato di campioni (Allen DJ, 2014).   Riassumendo i quattro punti nella terapia primaria dell'ITBS:

1. Diagnostica con analisi del movimento (tecnica di corsa, calzature, plantari se necessario)
2. Pausa di corsa, fisioterapia, terapia ad onde d'urto e farmaci antinfiammatori nella fase acuta
3. Stretching e rafforzamento dalla fase subacuta
4. Iniziare l'allenamento della tecnica di andatura e di corsa il prima possibile con l'aiuto dell'allenamento neuromuscolare

  (1) Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometheus Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 2. überarbeitete und erweiterte Auflage. Thieme, Stuttgart, NewYork, S; 2014.  (2) Louw M, Deary C. The biomechanical variables involved in the aetiology of iliotibial band syndrome in distance runners - A systematic review of the literature. Phys Ther Sport. 2014;15(1):64-75.  (3) Becher C, Camathias C, Cook J, Doral MN, Eder K, Engelhardt M, et al. Die Sehne: Leitfaden zur Behandlung von Sehnenpathologien: Walter de Gruyter GmbH & Co KG; 2017.  (4) Aderem J, Louw QA. Biomechanical risk factors associated with iliotibial band syndrome in runners: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:356.  (5) Orchard JW, Fricker PA, Abud AT, Mason BR. Biomechanics of iliotibial band friction syndrome in runners. Am J Sports Med. 1996;24(3):375-9.  (6) Baker RL, Fredericson M. Iliotibial Band Syndrome in Runners: Biomechanical Implications and Exercise Interventions. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016;27(1):53-77. (7) Fredericson M, Guillet M, Debenedictis L. Innovative solutions for iliotibial band syndrome. Phys Sportsmed. 2000;28(2):53-68. (8) Earl JE, Monteiro SK, Snyder KR. Differences in lower extremity kinematics between a bilateral drop-vertical jump and a single-leg step-down. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(5):245-52. (9) Fredericson M, Cookingham CL, Chaudhari AM, Dowdell BC, Oestreicher N, Sahrmann SA. Hip abductor weakness in distance runners with iliotibial band syndrome. Clin J Sport Med. 2000;10(3):169-75. (10) Gunter P, Schwellnus MP. Local corticosteroid injection in iliotibial band friction syndrome in runners: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2004;38(3):269-72; discussion 72. (11) Allen DJ. Treatment of distal iliotibial band syndrome in a long distance runner with gait re-training emphasizing step rate manipulation. Int J Sports Phys Ther. 2014;9(2):222-31.