L'osteocondrite dissecante (OCD) è il distacco di un segmento di osso e cartilagine dal circostante osso normale. Se la parte ossea del frammento diventa necrotica (muore), non potrà guarire e ci sarà una separazione completa del frammento dal tessuto circostante. L'osteocondrite dissecante della caviglia è il termine usato per descrivere la necrosi dell'osso che giace sotto la cartilagine articolare, che spesso porta a un distacco e al rigetto del frammento osseo interessato dal suo letto nello spazio articolare. Di conseguenza, questo frammento osseo distaccato come corpo libero, noto anche come “topo articolare”, può causare intrappolamento doloroso e blocchi articolari nello spazio articolare. È anche possibile che la superficie dell'articolazione possa essere distrutta e la cartilagine articolare possa essere danneggiata, inclusa l'osteoartrite.

L'osteocondrite dissecante può in linea di principio verificarsi in qualsiasi articolazione del corpo umano, ma colpisce principalmente:

1. l'articolazione del ginocchio,
2. la caviglia superiore,
3. l'articolazione del gomito,
4. l'articolazione della spalla,
5. l'articolazione dell'anca.

A livello della caviglia, l'osteocondrite dissecante si verifica nell'astragalo, prevalentemente nei bordi interni superiori.

Nel 75% dei casi la lesione è localizzata a livello del condilo femorale mediale del ginocchio. Può insorgere all'età di 5-10 anni, fino all'età di 40 anni, ma è più frequente fra i 10-20 anni di età e da 2 a 3 volte più frequente nei maschi.

L' osteocondrite dissecante si divide in:

• forma giovanile
• forma adulta.

La forma giovanile colpisce bambini e adolescenti fino alla chiusura delle epifisi (zona di accrescimento).

La forma adulta colpisce anche gli adolescenti dopo la chiusura delle epifisi.

Più è giovane il paziente e più è precoce la diagnosi di osteocondrite dissecante, migliori saranno i risultati della terapia e della prognosi

Meccanismo traumatico dell'osteocondrite dissecante dell'astragalo.

Sono state proposte molte cause eziologiche per la osteocondrite dissecante. Tuttavia, si presume che:

1. incidenti,
2. disturbi circolatori dell'osso o
3. fattori ereditari

svolgano un ruolo nel causare questa condizione.

Un trauma o microtraumi ripetuti con urto dell'astragalo contro la pinza malleolare è una delle cause proposte per l'articolazione della caviglia. Le distorsioni dell'articolazione possono essere più comuni, così come sovraccarichi ripetuti, per esempio a livello della caviglia, del gomito e del ginocchio.

È stata anche ipotizzata una causa vascolare, con alterazioni circolatorie nell'osso dell'astragalo. Inoltre è stato dimostrato come la comparsa dell'osteocondrite dissecante dell'astragalo sia correlata all'attività sportiva nei pazienti giovani attivi).

L'importante è distinguere tra un frammento stabile e uno instabile. Un distacco completo del frammento può lasciare un pezzo vuoto e un difetto sulla superficie articolare.

Decorso dell'osteocondrite dissecante dell'astragalo

A seconda dell'entità della necrosi ossea e della gravità dei sintomi, si distinguono quattro fasi dell'osteocondrite dissecante.

Questa malattia è il rigetto di un pezzo di osso cartilagineo. Se la malattia non viene curata in tempo e si verifica questa spinta, questo pezzo può muoversi come un corpo libero nella caviglia. Oltre al dolore e alla mobilità ridotta, questo può anche innescare l'artrosi. Viene fatta una distinzione di base tra diverse fasi:

• Fase I: danni alla cartilagine Nella prima fase, la cartilagine è danneggiata. La superficie della cartilagine può gonfiarsi, lo stesso vale per le aree adiacenti.
• Fase II: danni alla cartilagine e alle ossa. Oltre al danno alla cartilagine descritto nella fase I, ora c'è anche una rottura nell'osso sottostante. Una sostituzione parziale può già avvenire in questa fase della patologia.
• Fase III: distacco del focolaio della malattia. In questa fase dell'osteocondrite dissecante, l'area danneggiata può già essere staccata. Tuttavia, la superficie della cartilagine stessa può essere ancora intatta, mentre non c'è spostamento nell'osso.
• Fase IV: distacco completo con coinvolgimento dell'interno dell'articolazione. Qui, i frammenti ossei possono anche spostarsi in modo che le parti morte migrino all'interno dell'articolazione e lì possono portare a vari sintomi nel paziente.

Sintomatologia

I disturbi tipici che si verificano con l'osteocondrite dissecante della caviglia includono, tra le altre cose, dolore non caratteristico e non localizzabile nell'area della caviglia superiore, nonché gonfiore, versamenti articolari e sensazione di intrappolamento. Il dolore, che può variare di intensità, tipicamente aumenta sotto sforzo e si attenua a riposo.

I sintomi dell'osteocondrite dissecante non sempre indicano questa malattia dell'area cartilagineo-ossea. I sintomi qui possono assomigliare a quelli di una "normale" lesione alla caviglia. Ad esempio, se il paziente distorge la caviglia, potrebbe esserci gonfiore oltre al dolore nell'area articolare. Inoltre, l'articolazione può diventare rigida: a prima vista questi sono tutti segni che potrebbero indicare una normale distorsione della caviglia. Affinché il medico possa riconoscere l'osteocondrite dissecante in quanto tale, le procedure di imagini come i raggi X o una risonanza magnetica sono particolarmente importanti.

• Dolore articolare diffuso.
• Spesso sono presenti sensazioni di “impaccio”, “blocco” o instabilità.
• Versamenti articolari ricorrenti.
• Un controllo radiografico o una RM confermano la diagnosi.
• La scintigrafia ossea può dare informazioni per la diagnosi e per la guida.
• L'artroscopia può aiutare a decidere il trattamento più appropriato: ogni corpo libero deve essere rimosso e ogni lembo libero regolarizzato.

Con il progredire della malattia, possono verificarsi ripetutamente blocchi articolari dolorosi e può anche presentarsi un clic nella caviglia.

Il paradosso è che non è raro che questa malattia progredisca senza i sintomi menzionati. Può quindi accadere che l'osteocondrite dissecante venga scoperta come prodotto casuale di un normale esame dell'articolazione della caviglia. La sensazione di intrappolamento e i blocchi appena descritti sono spesso un sintomo del decorso avanzato della malattia.

Trattamento dell'osteocondrite dissecante della caviglia.

Chi è affetto da osteocondrite dissecante deve sottostare a:

• un lungo periodo di riposo con esercizi riabilitativi e di rafforzamento muscolare con l'ausilio della fisioterapia strumentale;
• una immobilizzazione con un tutore o bendaggio funzionale;
• una sospensione dell'attività sportiva per 3-4 mesi negli atleti giovani;
• un intervento chirurgico nei casi sintomatici dove ha fallito il trattamento conservativo:
  • nei casi acuti con frammenti liberi o parzialmente avulsi, specie negli atleti giovani, si fissa il frammento con viti o chiodi riassorbibili;
  • si rimuovono tutti i corpi liberi;
  • nei piccoli difetti cercare di praticare perforazioni, microfratture e abrasioni o di innestare un frammento osteocondrale;

sia nei difetti piccoli che nei grandi è opportuno il tentativo di trapianto di condrociti autologo o fattore di crescita piastrinici o altra tecnica adeguata.

Il trattamento dell'osteocondrite dissecante della caviglia dipende dallo stadio della malattia e dall'età del paziente. Nelle fasi 1 e 2, l'osteocondrite dissecante della caviglia può solitamente essere trattata mediante trattamento conservativo o perforazione artroscopica.

La terapia conservativa è un trattamento che viene eseguito senza intervento chirurgico. Tuttavia, questa terapia non può essere sempre utilizzata. Dipende, tra le altre cose, dal grado della malattia o dall'età del paziente. Un trattamento conservativo ha perfettamente senso, soprattutto nei pazienti più giovani in cui la cartilagine di accrescimento non è ancora completamente chiusa. Inoltre, è ancora possibile che la patologia guarisca nelle prime fasi. In questo caso, tuttavia, è assolutamente necessario che il paziente rilasci il piede il più possibile per un periodo di diverse settimane.

Gli ausili per la deambulazione sono generalmente necessari per almeno sei settimane. Il medico monitorerà la guarigione dell'area cartilaginea-ossea attraverso regolari radiografie e/o risonanze magnetiche. Se si sono già verificati processi infiammatori in relazione al dolore, la somministrazione di alcuni farmaci può aiutare. I medici prescrivono farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

A livello fisioterapico è necessario:

a)     recuperare mobilità passiva (ROM) della caviglia con:

1.     terapia manuale

2.     esercizi passivi-assistiti

3.     controllo del dolore (diatermia, ultrasuoni e laserterapia)

4.     massoterapia per la riduzione di eventuali edemi e delle tensioni dei tessuti molli

5.     tutore, taping o kinesiotaping

b)     recupero mobilità attiva e esercizi di stabilizzazione della muscolatura

1.     esercizi attivi e di stabilizzazione

2.     terapia manuale

3.     diatermia

4.     esercizi propiocettivi per l'arto inferiore dopo una settimana dall'inizio del trattamento riabilitativo (pedana propiocettiva ProBoard System)

5.     controllo ed esercizi neuromotori del pattern della deambulazione

6.     taping o kinesiotaping.

Se non ci sono miglioramenti significativi dopo un certo periodo di tempo, è necessario considerare un'operazione.

Le fasi 3 e 4 di solito richiedono un cosiddetto trapianto di cartilagine. Ulteriori possibili metodi di trattamento sono la cosiddetta spongiosaplastica retrograda, in cui viene riempito il danno osseo sotto la cartilagine e la stabilizzazione del frammento osseo distaccato. Se questi metodi di trattamento non possono eliminare o ridurre il dolore all'articolazione della caviglia a lungo termine, si può prendere in considerazione l'impianto di una protesi dell'articolazione della caviglia.

La rifissazione chirurgica o un trapianto osseo è generalmente inevitabile nei pazienti adulti. Nei bambini con osteocondrite dissecante, l'immobilizzazione della caviglia per 6-12 settimane spesso aiuta. Gli studi mostrano un tasso dell'80-90% di recupero della caviglia nei bambini e negli adolescenti attraverso l'immobilizzazione. In confronto, è molto meno probabile che il danno osseo da osteocondrite dissecante negli adulti venga ripristinato dalla terapia conservativa. Tuttavia, la guarigione conservativa è abbastanza alta da giustificare il tentativo negli adulti in stadio iniziale prima di considerare un intervento chirurgico.

Guarigione e ritorno all'attività sportiva

Nell'osteocondrite dissecante dell'astragalo, una valutazione con RM o scintigrafia ossea può essere effettuata prima di riprendere l'attività sportiva.

Il recupero della forza muscolare e della mobilità articolare è necessario e importante attraverso un adeguato programma di riabilitazione e di fisioterapia.

La prognosi è migliore nelle forme giovanili, e nella patologia trattata precocemente.

L'atleta deve:

• evitare le situazioni che causano dolore;
• mantenere la condizione fisica ad esempio pedalando o altrimenti con altre attività non dolorose.

Gli atleti possono ritornare a una completa attività sportiva quando:

1. è stata recuperata una completa mobilità in flessione, estensione, inversione ed eversione;
2. la forza risulta almeno uguale a quella della caviglia controlaterale non infortunata
3. non compare dolore durante gli esercizi di carico;

La prognosi per un completo ritorno all'attività sportiva, soprattutto se a livello competitivo, deve essere formulata con molta cautela. Il terapista sportivo deve sensibilizzare i parenti, gli allenatori egli atleti, soprattutto i bambini, a questo problema, in modo che il precoce riconoscimento, i successivi interventi e il ricorso a personale sanitario possano ridurre la necessità di un intervento chirurgico. Dopo una procedura artroscopica, l'atleta deve essere in grado di riprendere la normale attività in 7-8 settimane.