Un protocollo innovativo per l’intervento di protesi all’anca e al ginocchio che riduce la degenza a 2-3 giorni e già il giorno stesso permette al paziente di camminare e quello successivo di fare le scale. Questo è il metodo Fast Track, una rivoluzione che interviene su tutto il processo operatorio (prima, durante e dopo), raccontato da Andrea Baldini, Direttore e Primario Ortopedico della Casa di Cura Villa Ulivella a Firenze.

L'intervista a Andrea Baldini

In cosa consiste il protocollo Fast Track per protesi all’anca e al ginocchio? L’intervento di protesi all’anca e al ginocchio è uno dei più frequenti interventi chirurgici che vengono praticati nelle strutture di cura italiane, pubbliche e private. Il ricovero ortopedico medio è pari a 7-8 giorni, un tempo piuttosto lungo che pesa sul nostro sistema sanitario. L’adozione del cosiddetto percorso Fast Track praticato largamente in Nord America e in Nord Europa consente oggi una riduzione dello stress operatorio e del disagio postoperatorio abbattendo i tempi di recupero. L'intervento di protesi all’anca e al ginocchio può esser seguito da un rapido recupero del paziente con un tempo di degenza complessiva pari a 2-3 giorni. Ma cosa è in concreto il Fast Track? È una tecnica di gestione medica e chirurgica perioperatoria che sfrutta tutte le evidenze scientifiche recenti per diminuire lo stress chirurgico, iniziando dall’educazione del paziente, utilizzando approcci meno invasivi, e soprattutto controllando al meglio le perdite di sangue e dolore. In questo modo i tempi di riabilitazione procedono in modo più spedito, con il paziente che è in grado di camminare già il giorno dell’impianto della protesi e di poter fare delle scale il giorno dopo l'intervento. Il metodo di recupero rapido Fast Track rappresenta il futuro nella gestione perioperatoria della protesi all’anca e ginocchio. I vantaggi di questo percorso sono ormai noti nella letteratura scientifica. L’impegno che ci è adesso richiesto è quello di cercare di far conoscere sempre di più i sistemi di recupero rapido postoperatorio, per il bene dei pazienti e del nostro sistema sanitario. In quanto tempo il paziente operato può tornare a camminare? Nei protocolli di recupero rapido il paziente non deve eseguire un classico “recupero” di funzione postoperatoria. Si tratta invece di “mantenere” il più’ possibile il livello funzionale del paziente che poi sarà attore del proprio recupero. In questo il terapista avrà un ruolo centrale di educatore e supervisione del raggiungimento dei milestones funzionali adeguati. Inoltre il terapista applicherà le tecniche di coaching per i familiari o per le persone vicine al paziente che potranno stimolarne la ripresa postoperatoria. Quali sono i vantaggi per il paziente e quali per la struttura/clinica? I vantaggi per il paziente sono quelli di ottenere un recupero delle funzioni dell’arto operato più rapidamente. Di non aver più bisogno di trasfusioni, di avere un ottimo controllo del dolore postoperatorio, di diminuire il tasso di eventi avversi postoperatori grazie alla mobilizzazione precoce. Di avere un risultato clinico soggettivo superiore ai protocolli standard. Inoltre per il paziente è possibile eseguire in sicurezza interventi bilaterali simultanei ad entrambi gli arti inferiori. Per la struttura i vantaggi sono da considerarsi il numero inferiore di giorni di degenza, il minor carico infermieristico dei pazienti più attivi, più istruiti e meno debilitati dall’intervento rispetto allo standard. Inoltre la qualità percepita dal paziente verso la struttura che offre questo tipo di programma perioperatorio è elevato. Da quanto tempo è attivo questo nuovo metodo e quali i risultati fino ad ora? Abbiamo attuato questo protocollo dal 2013 inserendolo progressivamente. La prima coorte è stata effettuata nei primi 18 mesi reclutando pazienti di età inferiore ai 75 anni e senza comorbidità e che abitassero nella provincia di Firenze. Motivati dal successo evidente del protocollo abbiamo esteso anche i limiti geografici e le comorbidità nel biennio successivo. Infine da marzo 2016 abbiamo esteso il Fast Track a tutti i nostri pazienti operati di protesi di anca e ginocchio indipendentemente da età o comorbidità perché è emerso sia dai nostri dati che da quelli della letteratura che soprattutto i pazienti più anziani sono quelli che beneficiano della mobilizzazione precoce. I risultati sono già stati pubblicati lo scorso anno sul volume GIOT della società italiana di chirurgia ortopedica. Adesso abbiamo collezionato i dati dei primi 700 casi operati con questo protocollo che hanno presentato sensibili miglioramenti su tutti i parametri rispetto ai nostri risultati con protocollo tradizionale sia su score soggettivi che oggettivi, sia su tassi di trasfusioni. I pazienti in reparto sorridono dopo l’intervento e non sono tristi e sprofondati dalle lenzuola come spesso si vedeva nelle giornate postoperatorie. Questo dato parla più di molti numeri o score. Si tratta di un’innovazione che investe il pre-intervento (educazione del paziente), la modalità dell’intervento del team chirurgico, la riabilitazione con una stretta collaborazione tra il chirurgo e il sistema della fisioterapia? Quale è l’importanza del pre e del post operazione? Una quantità considerevole di energie viene spesa nel postoperatorio in quanto si effettuano le seguenti attività non tipiche di un protocollo standard:

1. Lezione medica di gruppo preoperatoria in cui si passa in rassegna tutto il percorso perioperatorio, si fa comprendere il ruolo attivo del paziente nel suo percorso e si spiega come prevenire le più frequenti possibili complicanze.
2. Lezione fisioterapica preoperatoria in cui si spiegano in dettaglio i gesti ed i movimenti che verranno richiesti al paziente dopo l’intervento. Si simulano le giornate immediate postoperatorie. Vengono illustrati i funzionamenti dei vari dispositivi incluso la Criocompressione.

Sul fronte del recupero quale vantaggio ci sono per un paziente dall’uso di un macchinario come il Game Ready? La mobilizzazione precoce può creare flogosi. La criocompressione spegne immediatamente il "fuoco" creato dal movimento dell’articolazione appena operata. E’ una parte importante dunque di tutta l’azione compiuta sul paziente? Sì, ha un importante impatto anche mentale sul paziente. L’effetto generato è macroscopicamente più efficace della classica borsa del ghiaccio. Il paziente sente di fare un trattamento di sicura efficacia. È molto utile anche nell’uso come “rescue” ovvero gesto di cosiddetto salvataggio quando il paziente sperimenta dolore nonostante i vari farmaci usati. Anziché dare una dose ulteriore, abbiamo con successo trattato il dolore temporaneo ribelle con shot di criocompressione, evitando un surplus farmacologico. Il protocollo Fast Track accorcia i tempi di degenza e di riabilitazione, il Game Ready fa compiere un’ulteriore accelerazione al recupero del paziente. E’ possibile fare un confronto rispetto al passato e ai metodi più tradizionali? Premetto che il nostro confronto può essere di carattere clinico e non biomeccanico. Sicuramente il ghiaccio classico non offre l’effetto soggettivo ed oggettivo di riduzione temperatura superficiale e profonda sull’arto operato. Il posizionamento sul paziente è più riproducibile. L’effetto immediato antalgico del classico ghiaccio non è mai stato così potente. Purtroppo la letteratura scientifica sotto il nome di crioterapia accorpa risultati ottenuti con dispositivi molteplici e con una miscellanea di protocolli, è quindi difficile ottenere dati standardizzabili circa i risultati di questi dispositivi che dovrebbero quindi essere analizzati singolarmente.