La lesione del legamento crociato è la distruzione completa o parziale dovuta al sovraccarico dei legamenti crociati che scorrono all'interno del ginocchio. Le cause sono spesso infortuni sportivi, come una torsione (lussazione) del ginocchio mentre si scia o una collisione durante uno sport con la palla. La lesione del legamento crociato provoca sintomi quali dolore lancinante e forte gonfiore dell'articolazione del ginocchio interessata. In molti casi, la lesione del legamento crociato è accompagnata da uno schiocco e/o e da uno scatto nell'articolazione del ginocchio, ed il paziente non riesce più a muovere completamente il ginocchio. Per stabilizzare nuovamente il ginocchio e prevenire l'osteoartrite del ginocchio (gonartrosi), lo specialista del ginocchio può suturare il legamento crociato o sostituirlo con un trapianto di tendine.

Che cosa è una lesione del legamento crociato?

Due legamenti si incrociano centralmente nell'articolazione del ginocchio, collegando il femore e la tibia e mantenendoli in posizione: il legamento crociato anteriore e il legamento crociato posteriore. La lesione del legamento crociato rende instabile l'articolazione del ginocchio. La causa è solitamente una torsione traumatica o una lussazione dell'articolazione del ginocchio. Ciò crea instabilità tra le ossa della coscia e della parte inferiore della gamba. Quindi il femore si sposta in avanti sopra la tibia. Nella maggior parte dei casi è interessato dalla lesione il legamento crociato anteriore, spesso causata da un infortunio sportivo. Gli sport da contatto come il calcio o lo sci hanno maggiori probabilità di provocare la lesione del legamento crociato dell'articolazione del ginocchio. Il 40% di tutti gli infortuni al ginocchio sono lesioni ai legamenti. In oltre il 60% dei casi sono interessati i legamenti crociati. Il legamento crociato anteriore si rompe circa 10 volte più spesso del legamento crociato posteriore.

Cosa comporta avere i legamenti crociati lesionati?

La lesione dei legamenti crociati provoca un'instabilità permanente dell'articolazione del ginocchio, poiché la posizione della gamba superiore e inferiore è fissata solo dalla tensione muscolare dei muscoli circostanti. Sia i legamenti crociati anteriori che quelli posteriori sono costantemente sottoposti a una certa tensione. Non appena si esercita pressione sull'articolazione del ginocchio, si assicura che le ossa dell'articolazione del ginocchio siano centrate. Pertanto limitano fortemente la mobilità delle superfici articolari superiori e inferiori l'una rispetto all'altra. In questo modo, i legamenti centrano l'articolazione del ginocchio prima che i muscoli possano agire da stabilizzatori quando viene applicato stress. Senza la funzione dei legamenti crociati, i muscoli della gamba che circondano l'articolazione del ginocchio non sono sufficienti a prevenire l'ipermobilità dell'articolazione del ginocchio.

Perché la lesione del legamento crociato è un'emergenza medica che richiede un trattamento?

Misure immediate dopo la lesione del legamento crociato:

• Immobilizzare il ginocchio, eventualmente con una benda o un'ortesi.
• Interrompere immediatamente l'attività sportiva e la competizione.
• Alleviare il ginocchio con le stampelle da avambraccio.
• Trattare il dolore e il gonfiore con antidolorifici (farmaci antinfiammatori non steroidei).
• Se si verifica gonfiore, sollevare il ginocchio e raffreddarlo.

L'ipermobilità derivante dalla lesione del legamento crociato provoca a lungo termine una notevole usura dell'articolazione e provoca danni permanenti al ginocchio. Studi clinici e sperimentali dimostrano che una lesione completa del legamento crociato anteriore non guarisce spontaneamente. Al contrario, l'instabilità esistente dovuta all'aumentata mobilità del ginocchio porta solitamente allo sviluppo di danni successivi, come una dolorosa osteoartrite del ginocchio.

Quali altri legamenti contribuiscono a stabilizzare l'articolazione del ginocchio?

1. Il legamento mediale corre sulla parte interna (mediale) dell'articolazione del ginocchio che stabilizza il ginocchio in modo che non possa collassare verso l'interno.
2. Sul lato esterno (laterale) corre il legamento laterale dell'articolazione del ginocchio che stabilizza il ginocchio impedendone la flessione verso l'esterno.

Come può rompersi il legamento crociato?

Non tutte le lesioni del legamento crociato sono uguali: a seconda dell'entità del danno, la lesione viene classificata come distorsione, lesione parziale, o lesione completa. Anche la posizione della lesione del legamento crociato è importante: un medico può riparare più facilmente una lesione centrale con suture (conservazione del legamento crociato) rispetto a una lesione dell'ancoraggio osseo del legamento crociato. La seguente distinzione tra i diversi tipi di lesione del legamento crociato è importante per la terapia successiva.

• Lesione completa del legamento crociato: in una lesione completa, l'intero diametro del legamento crociato viene reciso. In questo caso la stabilizzazione dell'articolazione del ginocchio viene completamente persa. La lesione del legamento crociato anteriore si trova solitamente nella parte della coscia (femorale). Se il legamento crociato non è più collegato alla coscia, affonda per effetto della gravità. Non rimane più collegato al sito di inserimento (sede della lesione) e quindi non guarisce spontaneamente.
• Lesione parziale del legamento crociato: in alcuni casi si lesionano solo le fibre interne del legamento crociato. Successivamente, il guscio esterno viene semplicemente allungato. Anche quando il legamento crociato è allungato, la stabilità dell'articolazione del ginocchio non è più presente, sebbene il legamento crociato sembri intatto esternamente. Tuttavia è possibile che la funzionalità del legamento crociato sia ancora parzialmente preservata. Non appena la parte principale del legamento crociato viene preservata come struttura guida e i monconi non vengono completamente separati l'uno dall'altro, il legamento crociato anteriore può guarire da solo.
• Avulsione dall'ancoraggio osseo del legamento crociato: oltre a questi tipi di lesioni del legamento stesso, anche il legamento crociato può strapparsi o allentarsi dal suo ancoraggio all'osso. In particolare i bambini e gli adolescenti sono spesso colpiti da questo tipo di lesione del legamento crociato perché le loro strutture ossee sono più deboli di quelle dei legamenti. In questo modo il legamento crociato si strappa insieme a un pezzo di osso. In questo tipo di lesione del legamento crociato, l'ancoraggio inferiore (tibiale) è particolarmente a rischio. Anche se il legamento crociato viene strappato dal suo ancoraggio osseo, la sua funzione è completamente persa. In questo caso esiste la possibilità di una rifissazione chirurgica del legamento crociato.
• Lesione del legamento crociato posteriore: il legamento crociato posteriore (LCP) si rompe molto meno frequentemente del legamento crociato anteriore poiché è anche molto più potente. Inoltre, la maggior parte dei traumi colpisce il legamento crociato anteriore. Solo il 7-10% di tutte le lesioni del legamento crociato interessa il legamento crociato posteriore. La causa tipica della lesione del legamento crociato posteriore è l'urto del ginocchio contro il cruscotto durante un incidente stradale.

Cause: Perché si verifica la lesione del legamento crociato?

La lesione del legamento crociato anteriore è solitamente un infortunio sportivo. In molti casi la parte inferiore della gamba ruota fuori dall'asse della gamba (distorsione). Le seguenti situazioni sono tipiche di questo infortunio:

• impatto laterale violento di un avversario durante il calcio contro l'articolazione del ginocchio;
• iperestensione dell'articolazione del ginocchio;
• frenata improvvisa a piena velocità;
• cambio di direzione improvviso a tutta velocità;
• atterraggio non riuscito dopo un salto o una svolta

Un'altra causa tipica della lesione del legamento crociato anteriore è il collasso valgo, ovvero il ginocchio che collassa verso l'interno. Ciò accade spesso quando la persona interessata si accovaccia. Nella maggior parte dei casi, non si rompe solo il legamento crociato anteriore, ma anche il legamento mediale e viene lesionato il menisco mediale. In questo caso si parla di una “triade infausta” dell’articolazione del ginocchio.

Sintomi e dolore della lesione del legamento crociato

• Rumore di lesione chiaramente udibile dovuto alla lesione del legamento crociato.
• Gonfiore dell'articolazione del ginocchio;
• dopo il gonfiore dell'articolazione del ginocchio, dolore lancinante dovuto al crescente allungamento della capsula articolare,
• versamento articolare sanguinolento.
• Sensazione di instabilità dell'articolazione del ginocchio, soprattutto quando si salgono le scale e si scende,
• forte dolore all'interno del ginocchio.
• Il ginocchio non può più essere completamente raddrizzato.

Solitamente, al momento dell'incidente, le persone colpite avvertono una sensazione di strappo nell'articolazione del ginocchio. Spesso la lesione del legamento crociato è accompagnata da un botto udibile causato dal legamento iperesteso e lacerato. A causa della recisione dei nervi del legamento crociato, la lesione del legamento crociato è accompagnata da un dolore lancinante al ginocchio, che però scompare rapidamente. Dopo la lesione del legamento crociato, l'articolazione del ginocchio si gonfia rapidamente e in modo significativo. La torsione (distorsione) che causa la lesione del legamento crociato spesso danneggia anche altri legamenti o il menisco. Dopo una lesione del legamento crociato, l'articolazione del ginocchio diventa meno resistente nella vita di tutti i giorni e durante l'attività sportiva. Quando si cammina in discesa, l'articolazione del ginocchio cede notevolmente. Scivola in avanti perché il femore, che non è più tenuto in posizione dal legamento crociato anteriore, scivola in avanti sulla tibia ("cedendo"). L'instabilità del legamento crociato dopo una lesione può essere osservata solo quando il ginocchio è notevolmente piegato. Sotto carico, il ginocchio risulta instabile a circa 30°. Per questo motivo, le persone che svolgono poca attività fisica nella vita quotidiana spesso risentono poco della lesione del legamento crociato, perché raramente utilizzano la loro gamma completa di movimento e solitamente tengono il ginocchio dritto.

Fattori di rischio e fattori scatenanti della lesione del legamento crociato

1. Calcio, sci, sport con bruschi cambi di direzione.
2. Età compresa tra 15 e 25 anni.
3. Genere femminile: le donne soffrono di lesione del legamento crociato 4-8 volte più spesso.
4. Precedente lesione del legamento crociato.
5. Affaticamento fisico e mancanza di rigenerazione.
6. Elevato attrito delle scarpe sul terreno.
7. Disturbi della coordinazione, ad esempio a causa della stanchezza al termine di una partita.
8. Legamento crociato anatomicamente stretto.

Le lesioni del legamento crociato si verificano principalmente negli sport di contatto e negli sport con la palla. Nella maggior parte dei casi la lesione del legamento crociato avviene senza l'intervento di un avversario: basta un atterraggio sbagliato dopo un salto o un cambio di direzione improvviso per sovraccaricare il legamento crociato. Affinché il legamento crociato si rompa, è necessario che su di esso agiscano forze significative. Il legamento crociato ha una resistenza alla trazione di circa 2.400 kg. Tuttavia, la sua resistenza alla lesione varia: nelle donne il diametro è minore, per cui sono più spesso colpite dalla lesione del legamento crociato. Nei bambini, è più probabile che il legamento crociato si strappi dal suo ancoraggio osseo nella tibia. Una lesione del legamento crociato posteriore richiede forze maggiori rispetto a una lesione del legamento crociato anteriore perché è molto più forte. Carichi di questa entità si verificano spesso durante gli incidenti stradali, ad esempio quando l'articolazione del ginocchio urta l'interno dell'auto.

Prevenzione ed esercizi: come posso prevenire la lesione del legamento crociato?

Spesso le lesioni del legamento crociato si verificano durante l'attività sportiva senza l'intervento diretto dell'avversario. In particolare le atlete traggono beneficio dagli esercizi preventivi. Le lesioni del legamento crociato si verificano molto più frequentemente nelle ragazze e nelle donne rispetto agli uomini. L'atterraggio su una gamba dopo un salto (pallavolo, basket), un cambio di direzione improvviso (pallamano, calcio) o i movimenti di svolta sono stati chiaramente identificati come situazioni critiche nelle analisi video degli incidenti. Soprattutto quando la parte inferiore della gamba ruota verso l'esterno o verso l'interno quando il ginocchio è piegato, il legamento crociato è già sotto la massima tensione prima dell'atterraggio. In determinate situazioni durante l'attività sportiva, sui legamenti agiscono forze enormi. Solo i muscoli forti possono assorbire queste forze. Il tempo di reazione dei muscoli stabilizzatori è quindi un fattore importante nella prevenzione delle lesioni del legamento crociato. Di conseguenza, molte lesioni del legamento crociato si verificano al termine di una gara o di una partita a causa dell'affaticamento neuromuscolare.Gli esercizi con la balance board proteggono dalle lesioni del legamento crociato, poiché favoriscono la coordinazione dei muscoli che proteggono le ginocchia.

Esercizi di prevenzione:

• Allenamento dell'asse delle gambe: movimento e salti su superfici morbide (tappetini).
• Allenamento della coordinazione: esercizi di salto.
• Propiocezione: Balance Board.

È stato quindi dimostrato che esercizi regolari volti a promuovere la coordinazione neuromuscolare e la propriocezione (consapevolezza di sé) sono efficaci nel prevenire la lesione del legamento crociato. Uno degli esercizi più importanti per promuovere la stabilità del ginocchio, oltre allo sviluppo muscolare generale, è l'allenamento con la cosiddetta balance board, una tavola oscillante sulla quale bisogna mantenere l'equilibrio. Uno studio ha dimostrato che il tasso di lesioni del legamento crociato in una squadra di calcio potrebbe essere ridotto dell'85% attraverso l'allenamento con la balance board (Caraffa et al, 1996). Un allenamento speciale per il salto può sviluppare e rafforzare sequenze di movimenti che proteggono le ginocchia negli sport ad alto rischio. Anche dopo un intervento chirurgico al legamento crociato con ricostruzione dello stesso, la balance board è fondamentale per prevenire ulteriori lesioni del legamento crociato sullo stesso ginocchio o sul lato opposto. Gli atleti che hanno già subito una lesione del legamento crociato presentano un rischio 5 volte maggiore di subire una lesione del legamento crociato sul lato opposto rispetto agli atleti non interessati. Gli esercizi di propriocezione sono un modo efficace per ridurre la probabilità di incidenti.

Trattamento della lesione del legamento crociato: conservativo o chirurgico?

Gli specialisti del ginocchio valutano le opzioni tra un trattamento conservativo, che evita l'intervento chirurgico, e la ricostruzione chirurgica del legamento crociato. Non tutte le lesioni del legamento crociato richiedono un intervento chirurgico. La situazione generale del paziente e le eventuali lesioni concomitanti giocano un ruolo nella decisione terapeutica. Se il paziente non è particolarmente attivo a livello fisico o atletico e il ginocchio risulta stabile dopo la lesione del legamento crociato, l'intervento chirurgico potrebbe non essere necessario. Per le persone fisicamente attive, i legamenti crociati svolgono un ruolo centrale e insostituibile nel stabilire un asse della gamba stabile: il ripristino della funzionalità del legamento crociato dopo una lesione è essenziale per la salute dell'articolazione del ginocchio nella maggior parte dei pazienti. Esiste anche una chiara indicazione alla ricostruzione del legamento crociato dopo una lesione dello stesso nei pazienti di età superiore ai 40 anni se sono molto attivi o svolgono un lavoro fisico. Soltanto nei pazienti più anziani affetti da osteoartrite avanzata del ginocchio la ricostruzione del legamento crociato non ha più effetto preventivo. Tuttavia molti ortopedici non raccomandano più la ricostruzione chirurgica dopo la lesione del legamento crociato (N Engl J Med., 2010). Ai pazienti sottoposti a lesione del legamento crociato è stato chiesto, dopo 2 e 5 anni, di valutare le condizioni soggettive del ginocchio utilizzando una scala del dolore. Di conseguenza, non sono state rilevate differenze significative nel benessere soggettivo tra i pazienti operati (ricostruzione del legamento crociato) e quelli non operati dopo 2 o 5 anni. Tuttavia, la conclusione dello studio deve essere considerata con forti limitazioni:

• I danni ai menischi e alla cartilagine dovuti all'instabilità dell'articolazione del ginocchio si verificano solitamente solo dopo 10 anni.
• Né la cartilagine né i menischi sono dotati di sensori del dolore, pertanto la degenerazione diventa evidente solo negli stadi avanzati.
• Il gruppo di studio era composto da pazienti senza altre lesioni concomitanti, a parte la lesione del legamento crociato. In realtà, ciò riguarda al massimo il 20% dei pazienti.

Quando la lesione del legamento crociato deve essere trattata in modo conservativo?

1. Principalmente quando il livello di attività del paziente è basso e non pratica sport ad alto rischio o di contatto.
2. Quando non ci sono lesioni concomitanti al ginocchio dovute alla distorsione, se non lievi.
3. In caso di lesione parziale del legamento crociato, almeno il 75% del legamento crociato deve essere ancora intatto per favorire la guarigione spontanea. In caso di avulsione ossea, il legamento deve comunque essere attaccato al sito della lesione e non spostato.

I legamenti crociati svolgono un'importante funzione di stabilizzazione meccanica. Pertanto non vi è alcuna priorità per il trattamento conservativo. Il ripristino della funzionalità del legamento crociato dopo la lesione è essenziale per i pazienti attivi. Tuttavia, il trattamento conservativo svolge un ruolo molto importante nella preparazione alla sostituzione del legamento crociato o nella riabilitazione dopo la sutura del legamento crociato e consiste essenzialmente nello sviluppo della muscolatura della gamba. Si suppone che i muscoli compensino la perdita della funzionalità dei legamenti del ginocchio.