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La pubalgia: quando ricorrere all'intervento chirurgico

pubalgia intervento chirurgico

Cos'è la pubalgia?

Si sente sempre parlare di atleti competitivi che sono assenti per molto tempo a causa di un'infiammazione dell'osso pubico o addirittura devono rinunciare completamente alla loro carriera. La gamma di trattamenti per la pubalgia ha oscillato finora tra "mesi di immobilizzazione" e "chirurgia massiccia", ma ad oggi ci sono opzioni diagnostiche e terapeutiche promettenti e molto più differenziate. La temuta osteite pubica (infiammazione dell'osso pubico, ovvero la pubalgia) è, secondo le dottrine comuni, una reazione di sovraccarico dolorosa e non infiammatoria dell'anello pelvico anteriore che include le strutture vicine come i muscoli addominali, gli adduttori, i legamenti inguinali e/o la fascia. Raramente è stato possibile ricondurlo a un vero trauma e trattarlo di conseguenza, se necessario chirurgicamente. Evitare l'intervento il più a lungo possibile è nella natura delle cose: è una procedura importante, tuttavia la riabilitazione è noiosa e il risultato non è automaticamente ottimale.

Opzioni di trattamento per la pubalgia

Nel trattamento della pubalgia, il concetto di terapia ideale continua ad essere oggetto di discussione controversa. Non ci sono studi prospettici randomizzati che confrontino i vari approcci e procedure terapeutiche. L'evidenza si basa solo su casistiche e studi di coorte e opinioni di esperti. La terapia dipende principalmente dalla causa sottostante "sospetta". Si va dal riposo e dai successivi programmi di “allenamento” conservativo a operazioni talvolta complesse. In linea di principio, più i sintomi si irradiano in direzione della sinfisi/adduttori, più è probabile che si scelga dapprima un approccio conservativo e viceversa; più inguino-scrotale, più operativo.

La chirurgia non è sempre necessaria ovviamente, tuttavia il riposo iniziale prescritto non dovrebbe durare più di una settimana. Dopodiché, una serie di esercizi di base adattati dal punto di vista fisioterapico dovrebbe essere completata regolarmente nell'intervallo da indolore a basso dolore al fine di stabilizzare la regione dell'osso pubico perifericamente e prevenire l'atrofia da inattività.

A patto che ciò non induca il paziente a uno carico funzionale prematuro ed eccessivo, possono essere somministrati anche farmaci antinfiammatori della famiglia dei FANS, eventualmente accompagnati da preparati enzimatici antinfettivi e, a seconda dei casi, calcio, vitamina D e bifosfonati. Alcuni medici sportivi raccomandano come supporto ultrasuoni, onde d'urto, elettro o crioterapia. Come sempre, ovviamente, vale quanto segue: prevenzione prima dell'intervento! Un adeguato riscaldamento, il miglioramento individuale della tecnica atletica, l'allungamento degli adduttorie e l'allenamento costante di rinforzo muscolare e stabilizzazione possono fare in modo che le sollecitazioni e i microtraumi ad esse correlati, non sfocino successivamente in una quadro patologico strutturato.

Pubalgia: trattamento chirurgico

In linea di principio, vengono discusse 3 diverse procedure chirurgiche, che riflettono i diversi approcci fisiopatologici, ma che spesso sono anche combinate:

1. Se si presume la compressione del nervo, dovrebbe essere eseguita la neurolisi locale o la neurectomia.

2. Per lo "squilibrio" dei muscoli coinvolti, oltre alla rifissazione del margine laterale del muscolo retto, vengono proposte anche le cosiddette procedure di rilascio, tenotomia parziale del muscolo retto e/o dei muscoli adduttori fino alla transezione laparoscopica dell'inguine legamento.

3. Stabilizzazione della debolezza/sporgenza circoscritta della parete posteriore del canale inguinale con o senza rinforzo a rete.

Nonostante le opinioni divergenti sulla causa fisiopatologica del dolore inguinale, la terapia chirurgica nella maggior parte dei casi comporta la stabilizzazione della parete posteriore del canale inguinale. A seconda dell'approccio chirurgico, questo può essere combinato con una neurolisi/neurectomia e/o un'ulteriore procedura di rilascio.

Pubalgia: tipi di trattamento chirurgico minimamente invasivo

Nel 2002, è stata presentata per la prima volta una nuova procedura di sutura aperta per il trattamento dell'inguine degli atleti, la tecnica di riparazione minima secondo Muschaweck. Qui, il difetto della parete posteriore viene riparato selettivamente raddoppiando la fascia proteggendo le parti intatte. Includendo il bordo laterale del retto nella fila di suture, viene lateralizzato e la tensione alla base dell'osso pubico viene ridotta. Questa procedura chirurgica, eseguibile in anestesia locale in regime di day surgery, evita l'utilizzo di protesi in plastica di grandi dimensioni non riassorbibili e consente di preservare il cuscinetto di scorrimento muscolare. È importante essere in grado di rilevare il danno al nervo genitale compresso e, se necessario, eseguire contemporaneamente la neurolisi o la neurectomia. Questa valutazione non è possibile con una procedura laparoscopica e comporta il rischio di persistere del dolore lasciando intatto il nervo danneggiato. L'efficacia della tecnica di riparazione minima è stata dimostrata in uno studio di coorte prospettico con 129 pazienti, il 67% dei quali erano atleti professionisti. Gli atleti operati sono stati in grado di riprendere l'allenamento dopo una media di 7 giorni. Dopo 14 giorni, l'80% degli atleti era privo di sintomi ed è stato in grado di tornare ad allenarsi.

Nel caso in cui viene identificata come causa una frattura da avulsione, si pone la questione della rifissaggio chirurgica. Al fine di limitare l'impatto negativo precedentemente inevitabile sulle strutture legamentose circostanti, viene ora utilizzato l'uso di tecniche minimamente invasive. La ricerca anatomica sugli attacchi tendinei ha portato a un concetto chirurgico estremamente promettente. Una tenotomia degli adduttori, di cui beneficia il 60% dei pazienti dopo aver considerato le alternative, può essere eseguita anche in modo minimamente invasivo, individualmente o in combinazione con un rifissaggio.

L'abrasione del tessuto infiammato, di solito non è più necessario dopo una diagnosi dettagliata dei trigger point effettivi.

Anche l'asportazione di un disco degenerato e l'artrodesi, cioè l'irrigidimento di una sinfisi irreversibilmente instabile, potranno probabilmente essere effettuate in futuro senza interventi di chirurgia addominale maggiore. Il vantaggio qui è ovviamente la massima protezione di tutti i tessuti circostanti e quindi una riabilitazione significativamente più rapida dell'atleta.

Dal 60 al 70 percento dei pazienti ha lesioni operabili. È meglio operare in modo specifico sul trauma originario, quando viene diagnosticato, e poi tornare velocemente ad allenarsi invece di riposarsi per mesi.

Prevenzione della pubalgia

É quasi impossibile definire delle linea guida per la prevenzione della pubalgia, viste le diverse cause scatenanti. Sicuramente il riposo dello sportivo e la limitazione di tutte le attività che evocano dolore o fastidio è una “condicio sine qua non”.

Alcune regole generali possono aiutare comunque:

- lavoro propriocettivo

- miglioramento della sensibilità dei muscoli stabilizzatori del bacino e della colonna

- periodico rinforzo della muscolatura addominale e degli ischioperineotibiali

- continuo lavoro di stretching della catena posteriore

- effettuare sempre un programma di riscaldamento pre-gara o pre-allenamento.

Nel caso in cui si presentino segni e sintomi che possono far presuppore ad una sindrome pubalgica, è necessario rivolgersi prima possibile ad un professionista, medico o fisioterapista, dato che il ritardato intervento aumento in modo esponenziale le tempistiche del totale recupero.