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La riabilitazione del ginocchio a casa

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Il ginocchio fa parte di una catena cinetica ed è direttamente interessato dai movimenti e dalle forze generate e trasmesse dal piede, caviglia e gamba.

Il ginocchio deve trasmettere a sua volta forze alla coscia, all'anca, al bacino e alla colonna. Forze anomale che non possono essere diffuse devono essere assorbite dai tessuti. In una catena cinetica chiusa le forze sono trasmesse infatti ai segmenti prossimali o sono assorbite a livello delle articolazioni più distali.

L'incapacità di un sistema chiuso di dissipare queste forze eccessive conduce di solito a una rottura di qualche parte del sistema. Quindi il ginocchio come parte di una catena cinetica è suscettibile a un danno determinato dall'assorbimento delle forze in eccesso.

Il ginocchio è comunemente considerato un ginglimo - dal termine greco che significa "cardine" - dal momento che i suoi due movimenti principali sono la flessione e l'estensione; poiché tuttavia la rotazione della tibia è una componente essenziale del movimento dell'articolazione, questa non può essere considerata un vero ginglimo. La stabilità dell'articolazione dipende essenzialmente dai legamenti della capsula e dai muscoli circostanti. Il ginocchio è strutturato in modo da fornire stabilità in carico ortostatico e mobilità durante la locomozione: risulta tuttavia instabile specialmente medialmente e lateralmente.

II movimento tra la tibia e il femore comprende la flessione, l'estensione e la rotazione, ma anche i moti artrocinetici di scorrimento e di rotolamento. Quando la tibia si estende sul femore, questa rotola e scorre anteriormente, mentre quando il femore si estende rispetto alla tibia si ha uno scorrimento anteriore e un rotolamento posteriore.

La rotazione assiale della tibia relativamente al femore è un'importante componente della mobilità articolare. Nel meccanismo dell'articolazione, quando il ginocchio si estende, la tibia ruota esternamente. La rotazione avviene perché il condilo mediale è più largo del laterale e, quando l'arto è in carico, la tibia ruota esternamente per raggiungere la completa estensione. Quando il peso corporeo è caricato sull'articolazione, il muscolo popliteo deve contrarsi per far ruotare esternamente il femore e “sbloccare” il ginocchio in modo che possa avvenire la flessione.

Principi di riabilitazione del ginocchio a casa

Dopo la diagnosi, il paziente, il medico, il terapista, la famiglia del paziente devono scegliere tra diversi tipi di trattamento. Laddove sia necessario un intervento chirurgico, l'approccio conservativo è utile per superare la fase acuta e per poi intraprendere un vigoroso programma riabilitativo. Se si ha la convinzione che la normale funzionalità non possa essere recuperata con il solo approccio riabilitativo o se il ginocchio rimane inabile anche dopo un normale rafforzamento e riallenamento dei muscoli della coscia, allora bisogna prendere in considerazione un intervento di  chirurgico. Per una persona sedentaria la scelta terapeutica di tipo conservativo può essere sufficiente, ma in molti casi per gli atleti si preferisce un approccio più aggressivo. Più la persona è anziana e sedentaria, meno l'approccio ricostruttivo è appropriato. Infatti, in questi casi mancano la voglia e il tempo di seguire un programma intensivo di riabilitazione e una piccola instabilità artico-lare non crea particolari problemi. Invece, il paziente ideale per intervento chirurgico è un soggetto giovane, motivato e che svolge attività sportiva, soprattutto se ad alto livello, il quale è disposto ad affrontare i sacrifici necessari per completare con successo il programma di riabilitazione. Diversi autori (Wilk et al., e Andrews et al.) sostengono che un'atleta che ha l'obiettivo di tornare all'attività sportiva deve sottoporsi all'intervento chirurgico. “Il successo della riparazione/ricostruzione chirurgica dipende in larga misura dalla selezione dei pazienti”. Qui di seguito vengono riportate le indicazioni per decidere se eseguire un trattamento chirurgico:

  • il soggetto è un atleta;
  • la persona infortunata non vuole variare il suo stile di vita attivo;
  • c'è una instabilità con la sensazione che il ginocchio “ceda” durante la normale attività;
  • è presente una lesione di più strutture articolari;
  • si presente versamento ricorrente;
  • si riscontra l'insuccesso del programma riabilitativo di tipo conservativo;
  • l'intervento si rende necessario per preverrà l'instaurarsi precoce di processi degenerativi del ginocchio.

Esercizi di potenziamento

Un obiettivo primario del ginocchio è il ripristino della normale forza della muscolatura che agisce sull'articolazione. Assieme al rafforzamento muscolare è importante migliorare anche la potenza e la resistenza dei muscoli.

È fondamentale capire che la forza muscolare può essere recuperata solo a patto di sottoporre i muscoli a consistenti carichi di lavoro. Comunque è anche essenziale ricordare che la guarigione dei tessuti può essere ritardata da un eccessivo carico di lavoro. Quindi, specialmente durante i primi stadi del programma riabilitativo, il lavoro muscolare deve essere dosato con attenzione per proteggere le strutture lese. Il ginocchio, che sta recuperando, deve essere protetto e quindi i programmi di rafforzamento, consistenti in grandi carichi con poche ripetizioni, studiati per un ginocchio sano, possono risultare dannosi per un'articolazione lesa.

La fase di potenziamento deve essere lentamente progressiva e passare con gradualità da esercizi isometrici a isotonici, isocinetici, pliometrici e funzionali.

Per anni, gli esercizi a catena cinetica chiusa sono stati considerati il trattamento di elezione nella riabilitazione del ginocchio ma più recentemente, sono stati consigliati e utilizzati maggiormente gli esercizi a catena cinetica aperta. Questi esercizi possono essere effettuati, senza problema, nelle prime fasi del processo riabilitativo e per qualsiasi tipo dilesione del ginocchio (Brotzman, B., et al., 1996). Gli esercizi a catena cinetica chiusa possono utilizzare progressivamente le tecniche isometriche, isotoniche, pliometriche e anche isocinetiche.

Esercizi di mobilità

Dopo l'infortunio è possibile notare una certa perdita di mobilità. Questa può essere causata dalle complicanze dell'infortunio, dai postumi dell'intervento chirurgico o dagli effetti dell'immobilizzazione. Aspettare ad esempio una completa guarigione dei legamenti è un lusso che un efficace programma di riabilitazione non può permettersi; infatti, i legamenti non guariscono completamente prima di 18-24 mesi, ma già dopo 4-6 settimane di immobilizzazione si assiste ad alterazioni dei tessuti periarticolari. Queste alterazioni sono dovute, da un punto di vista istologico, a un decremento della quantità di acqua contenuta nel collagene e a un aumento dei ponti tra le fibre di collagene (Jackson, D., et al., 1987). L'inizio di un precoce programma di mobilizzazione articolare può minimizzare queste dannose alterazioni. Alcuni movimenti controllati devono essere inseriti precocemente nel programma di riabilitazione e incrementati in base allo stato di guarigione e alla tolleranza del paziente per raggiungere un arco di movimento tra 0° e 130°. Le cause che possono rallentare od ostacolare il ripristino di una normale mobilità sono: una tecnica chirurgica non appropriata (ad esempio un improprio posizionamento del crociato anteriore ricostruito), lo sviluppo di una retrazione legamentosa o capsulare, una contrattura muscolare causata dal dolore (Gould, J., et al., 1990). Il chirurgo deve intervenire per ripristinare la mobilità, qualora l'impedimento sia dovuto a un'errata tecnica di ricostruzione del legamento, mentre il terapista può occuparsi con successo della perdita di mobilità dovuta alla retrazione dei tessuti molli o alla contrattura muscolare. Per poter effettivamente ridurre la perdita di mobilità è importante individuare con certezza la causa che determina la limitazione. Un terapista esperto può riconoscere se la limitazione è a livello dei tessuti molli dal tipo di resistenza percepita nel punto di fine movimento. Una contrattura muscolare che limita la normale mobilità presenta un punto ben definito di fine movimento. Il trattamento ottimale consiste nell'uso delle tecniche di PNF di stretching associate ad altre appropriate modalità terapeutiche (diatermia, calore, ghiaccio, elettrostimolazione."

Tecniche di mobilizzazione articolare

Le retrazioni capsulari e legamentose presentano un fine corsa duro-elastico simile al cuoio e di solito non traggono giovamento dai convenzionali esercizi di mobilità passiva semplice, attiva assistita e attiva (Gould, J., et al., 1990). Le retrazioni possono limitare i movimenti accessori dell'articolazione e, fino a quando non sono recuperati, gli esercizi convenzionali non produrranno risultati positivi. I movimenti accessori sono quelli che si verificano tra rotula e femore, tra femore e tibia e tra tibia e perone. Le limitazioni di uno o di tutti questi movimenti deve essere affrontata precocemente nel processo di riabilitazione.

La mobilizzazione di un ginocchio, con retrazione dei tessuti molli, prevede l'esecuzione di specifiche e graduali oscillazioni a livello dei tessuti retratti. In questo modo il paziente si concentra  su specifiche strutture limitanti il movimento piuttosto che lavorare sull'intera articolazione utilizzando la tecnica del “movimento forzato fino al dolore”. Dopo il rilasciamento delle retrazioni, i movimenti accessori dovrebbero migliorare e il paziente dovrebbe riacquistare una normale mobilità.

Programma domiciliare di riabilitazione del ginocchio dopo trattamento conservativo

Se il trauma è trattato in modo non chirurgico, è importante escludere l'esistenza di possibili lesioni multiple (corpi mobili, lesioni meniscali ecc.) prima di iniziare il programma riabilitativo. Il trattamento iniziale deve controllare il gonfiore, il dolore e l'infiammazione attraverso l'uso dighiaccio, compressione ed elettrostimolazione. "Se si ritiene necessario, si può immobilizzare l'articolazione per alcuni giorni per fornire protezione al ginocchio e maggiore sicurezza la paziente, che deve utilizzare le stampelle fino a quando non ha recuperato una completa estensione ed è in grado di camminare senza limitazione dell'estensione.

Il paziente può iniziare immediatamente dopo l'infortunio a eseguire esercizi isometrici e isotonici per recuperare il controllo motorio e ridurre l'atrofia muscolare:

·       contrazioni del quadricipite,

·       sollevamenti dell'arto inferiore con la gamba estesa sulla coscia.

Può iniziare da subito anche esercizi di mobilità, entro un arco di movimento privo di dolore, comprendenti:

·       lo scorrimento del ginocchio in flessione sul lettino,

·       oppure appoggiando il piede al muro

·       e gli scorrimenti assistiti con l'aiuto di corde, elastici o delle proprie braccia.

Il paziente per mantenere un buon allenamento cardio-vascolare può iniziare a lavorare ad esempio anche al

·       cicloergometro, con l'altezza della sella regolata in modo da consentire al ginocchio di effettuare la mas- sima flessione tollerata.

Quando il dolore diminuisce e la mobilità migliora, il paziente può compiere esercizi:

·       di flessio-estensione in una catena cinetica aperta (è consigliabile che sia limitata tra 0 e 45° per le prime 3-4 settimane per limitare le sollecitazioni al livello dei legamenti e della capsula articolare.

Gli esercizi di potenziamento devono riguardare soprattutto il gastrocnemio ei muscoli posteriori della coscia, i quali determinano il movimento di traslazione posteriore della tibia, contrastando il movimento di traslazione anteriore.

Gli esercizi di potenziamento a catena chiusa (ad esempio squat) sono ritenuti sicuri perché causano una minima traslazione anteriore della tibia; possono essere utilizzati senza problemi per migliorare il controllo neuromuscolare e aumentare la stabilizzazione dinamica attraverso la contrazione simultanea dei muscoli posteriori della coscia e del quadricipite. Gli esercizi a catena chiusa riducono la possibilità di insorgenza del dolore femoropatellare.

Un obiettivo degli esercizi di potenziamento deve essere quello di ottenere un rapporto di forza di 1: 1 tra il quadricipite e i muscoli posteriori della coscia. Sono importanti da inserire nel programma di riabilitazione domiciliare, gli esercizi di rafforzamento contro resistenza che stimolano la rotazione tibiale, che è fondamentale per il normale funzionamento del ginocchio.

Programma domiciliare di riabilitazione del ginocchio dopo trattamento chirurgico

Periodo preoperatorio

Indipendentemente dai vari approcci chirurgici utilizzati, il programma riabilitativo inizia immediatamente dopo l'infortunio con quella che è stata denominata fase preoperatoria. È  convinzione comune che la ricostruzione chirurgica sia posticipata fino a che non siano stati recuperati la mobilità, il controllo del muscolo quadricipite e la  normale dinamica del passo, questo avviene di solito circa 2-3 settimane dopo l'infortunio. È inoltre accertato che la posticipazione dell'intervento diminuisce l'incidenza dei librosi articolari.

Periodo postoperatorio

Se l'intervento chirurgico è tecnicamente riuscito, in questa prima fase postoperatoria la riabilitazione può essere molto aggressiva. Alla luce di questi fatti è indubbio che un approccio aggressivo limita le complicanze e migliora il ripristino della funzionalità dopo un intervento.

Controllo del gonfiore

Immediatamente dopo l'intervento l'obiettivo è di ridurre il gonfiore attraverso l'uso di ghiaccio, compressione ed elettrostimolazione. Un eccessivo gonfiore può inibire la contrazione del quadricipite.

Carico del peso corporeo

Nelle prime settimane, di solito, il paziente utilizza le stampelle caricando dapprima il 50% del peso e progressivamente tutto il peso corporeo se non sente dolore. Può abbandonare le stampelle quando il gonfiore è quasi assente, non vi sono limitazioni dell'estensione e ha acquistato una forza a livello  del quadricipite sufficiente a permettergli un'andatura quasi normale. Questo può avvenire tra le 2-6 settimane, in relazione al tipo di trauma.

Mobilità

Gli esercizi di mobilità possono essere iniziati subito anche ad esempio con esercizi di mobilità passiva assistita continua e con gli esercizi di mobilità attiva:

·       lo scorrimento del ginocchio in flessione sul lettino,

·       oppure appoggiando il piede al muro

·       e gli scorrimenti assistiti con l'aiuto di corde, elastici o delle proprie braccia.

Molto importante è il recupero precoce dell'estensione del ginocchio, senza la quale è impossibile effettuare una deambulazione cinematicamente corretto. Questa può essere ottenuta passivamente con l'utilizzo:

  •  di asciugamani arrotolati da posizione prona,
  • di piani inclinati da posizione supina,
  • di corde ed elastici in stretching posizione supina.

Gli esercizi utili a mantenere una completa estensione devono essere continuati durante tutto il programma riabilitativo.

Quando la flessione del ginocchio raggiunge i 100°-110° il paziente può iniziare a utilizzare il cicloergometro, utile per recuperare la mobilità articolare.

Potenziamento

Inizialmente gli esercizi di potenziamento devono evitare di sottoporre il ginocchio a sollecitazioni intense. È possibile effettuare precocemente per evitare l'irrigidimento del quadricipite:

  • contrazioni del quadricipite,
  • il sollevamento dell'arto inferiore con gamba estesa sulla coscia
  • la co-contrazione dei muscoli posteriori della coscia.

Entro la seconda settimana devono essere inseriti nel programma gli esercizi contro resistenza crescente:

  • per i muscoli posteriori della coscia,
  • gli adduttori,
  • gli abduttori,
  • il gastrocnemio.

Durante tutto il periodo riabilitativo gli esercizi di rafforzamento di questi gruppi muscolari devono essere continuati, insistendo in particolare sui muscoli della regione posteriore della coscia.

Nell'utilizzo di diversi esercizi a catena cinetica chiusa è importante soffermarsi soprattutto sulla co-contrazione dei muscoli posteriori della coscia, sia per stabilizzare il ginocchio sia perché producono una forza di traslazione posteriore che si contrappone alla trazione anteriore prodotta dal quadricipite durante l'estensione del ginocchio.

Quando la flessione raggiunge i 90 °, traguardo che dovrebbe essere raggiunto in 1-2 settimane, il paziente può iniziare gli esercizi a catena chiusa:

  • di mezzo squat nell'intervallo compreso tra i 40-90°
  • esercizi di salita laterale sul gradino,
  • di scorrimento con il piede contro il muro
  • esercizi alla pressa al muro con le ginocchia flesse.

Nei primi stadi della riabilitazione devono essere evitati gli esercizi di potenziamento di flesso-estensione di ginocchio a catena cinetica aperta, per essere inseriti senza pericolo più avanti nel percorso riabilitativo.

Ripristino del controllo neuromuscolare

Insieme al carico progressivo e agli esercizi a catena cinetica chiusa, che stimolano i meccanocettori muscolari e articolari, nelle fasi iniziali devono essere utilizzati esercizi propriocettivi:

  • da seduto all'inizio,
  • con stampelle in scarico,
  • con carico sfiorante e al limite consentito.

Inoltre deve essere progressivamente inserito uno schema di deambulazione, con stampelle, sempre più simile ad uno schema naturale, passando dalla deambulazione in scarico alla deambulazione con stampelle a 4 punti.

Ausili per le prime fasi del recupero muscolare e articolare:

Fisioterapia strumentale domiciliare per il ginocchio

Nell'aiutare il recupero del paziente, la tecnologia ha portato il fisioterapista ad avvalersi dell'ausilio al domicilio di alcune apparecchiature elettromedicali portatili quali tecarterapia, laserterapia, elettroterapia e ultrasuonoterapia.

Controindicazioni e consigli

Per un ottimale programma di recupero e di trattamento, è sempre consigliabile rivolgersi al personale specializzato, medico e fisioterapico che può consigliare e monitorare i progressi con esami strumentali.

Importante è comunque tenere sotto controllo i parametri dell'infiammazione come calore, gonfiore e dolore e comunicarlo immediatamente al proprio terapista o medico, sospendendo l'esercizio e gli esercizi che lo provocano.