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Peggioramento dopo la terapia a onde d’urto: a cosa è dovuto?

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La terapia con onde d'urto extracorporee (ESWT) è una tecnica elaborata negli anni '70 per il trattamento delle calcolosi in Urologia (litotrissia). Negli anni '90 in Germania la terapia a onde d'urto è stata introdotta in ambito ortopedico e fisioterapico e, grazie al miglioramento della tecnologia, sono sempre più numerose le patologie dell'apparato locomotore che possono trarne un beneficio.

Storia delle onde d'urto

I primi studi di Eisenmenger sulla generazione elettromagnetica per la riproduzione di onde d'urto risalgono al 1961. Dalla loro introduzione per il trattamento della nefrolitiasi nel 1980, le onde d'urto sono diventate il metodo di elezione in pochi anni ed è stato introdotto nella routine clinica in urologia da oltre 30 anni. Oltre ai calcoli renali e biliari, dall'inizio degli anni '90 sono stati trattati anche calcoli del pancreas e delle ghiandole parotidee. Nel 1995, la litotripsia dei calcoli renali è stata approvata come procedura standard scientificamente riconosciuta dalle linee guida per nuovi metodi di esame e trattamento. Già nel 1996, a livello nazionale sono state eseguite circa 100.000 litotripsie di calcoli renali.

Dall'osservazione dell'apposizione ossea nell'area delle ossa pelviche dopo trattamenti con le onde d'urto ad alta energia, iniziano gli studi per i possibili usi dell'onda d'urto extracorporea nel trattamento delle pseudoartrosi. Le prime pubblicazioni (Valchanou e Michailov, 1991), seguite da studi tedeschi sugli animali e sull'uomo (Schleberger e Senge, 1992) hanno portato a un uso crescente di onde d'urto extracorporee ad alta energia nel trattamento della pseudoartrosi. Le onde d'urto hanno così trovato la loro strada nella gamma delle terapie ortopediche-chirurgiche all'inizio degli anni '90. Per quanto riguarda il meccanismo d'azione, l'idea era quella di avviare meccanismi riparativi predisponendo lesioni tissutali mirate al rinnovamento (effetto di distruzione meccanica).

Le esperienze positive nella terapia della pseudoartrosi inclusa l'osservazione di un effetto analgesico prolungato dopo l'applicazione dell'onda d'urto hanno portato all'ulteriore sviluppo del metodo, nel corso del quale le onde d'urto vennero utilizzate anche per il trattamento della tendinosi calcifica (Loew et al. 1993) e dei tessuti molli dolore vicino all'osso: epicondilite ed epitrocleiti, sperone calcaneare, etc. (Damen e Haist 1995, Rompe et al. 1996). Dopo poco anni, questi trattamenti costituiscono di gran lunga la maggior parte dell'utilizzo di onde d'urto in medicina: è stata creata una nuova sotto-area della terapia ortopedica.

I litotritori inizialmente utilizzati furono presto sostituiti da apparecchi speciali per uso ortopedico. I nuovi dispositivi offrono solitamente ampi range energetici e possono quindi essere utilizzati in modo multidirezionale. Tuttavia, le possibili proprietà dannose in vivo sono comuni a tutti i tipi di dispositivi.

Per l'ulteriore sviluppo del metodo sono stati decisivi due diversi approcci per quanto riguarda il meccanismo d'azione:

  • l'approccio causale con la pretesa di eliminare la causa della malattia. Per la terapia della pseudoartrosi, ciò significava indurre i meccanismi di riparazione per causare lo sviluppo riparativo dell'osso. Il trattamento della tendinosi calcifica del tendine del sovraspinato è stato effettuato con l'obiettivo di sciogliere il focolaio calcareo. In entrambi i casi, sono state scelte densità di flusso ad alta energia, che richiedevano una potente analgesia.
  • Dall'altro, l'approccio sintomatico, che aveva un background prettamente dolore-terapeutico. L'analgesia è stata inizialmente utilizzata specificamente per il trattamento del dolore alla spalla e successivamente anche del dolore dei tessuti molli vicino all'osso (Dahmen e Haist 1995). Il trattamento, che è stato effettuato con densità di flusso a bassa energia, di solito non ha richiesto l'anestesia locale. L'entità dell'effetto analgesico poteva essere misurata solo utilizzando parametri indiretti (soggettivi) (VAS, punteggi del dolore). Dagli approcci descritti si sono sviluppate due strategie terapeutiche:
    • le onde d'urto radiali a bassa energia (sintomatica) e le onde d'urto focali ad alta energia (causale), per le quali sono stati ipotizzati diversi meccanismi di azione.

Peggioramento dopo la terapia a onde d’urto: a cosa è dovuto?

Contrariamente all'ipotesi che le onde d'urto non abbiano effetti dannosi, il potenziale dannoso per i tessuti è stato dimostrato negli anni '90 da vari studi scientifici (Brummer F., 1990; Rompe J.D, 1996; Steinborn M., 1999).

Tuttavia, il raro verificarsi di effetti collaterali considerati innocui e completamente reversibili è uno dei principali argomenti a favore delle onde d'urto extracorporee. La percentuale di rischio non è solo significativamente inferiore a quella della procedura chirurgica, ma anche a quella dell'infiltrazione locale con cortisone o dell'uso regolare di FANS.

Nella letteratura più recente gli intervalli di energia non sono quindi più differenziati, ma sono specificatamente nominati il numero di impulsi e le densità di flusso di energia che sono state utilizzate. Secondo le pubblicazioni più recenti, la cosiddetta "sostanza P" sembra essere il fattore molecolare decisivo per l'effetto mediato dalle onde d'urto:

  • sostanza P è un neuropolipeptide vasoattivo che si trova nelle neurovescicole del tessuto nervoso di tutti i mammiferi. Il suo rilascio nella fessura sinaptica è presumibilmente stimolato dai potenziali d'azione indotti dalle onde d'urto. Nel sistema nervoso centrale (SNC), la sostanza P può avere sia un effetto inibitorio che attivatore. In periferia, è ritenuto responsabile dello stravaso di plasma e della proliferazione di vari tipi cellulari come ad esempio la stimolazione degli osteoblasti e quindi guarigione di una pseudoartrosi, stimolazione dei macrofagi e quindi degradazione di un deposito di calcio (Schelling G., et al., 1994).

L'aumento della concentrazione della sostanza P nel tessuto immediatamente dopo le onde d'urto (stimolo del dolore iniziale) con una successiva diminuzione della concentrazione (analgesia di lunga durata), come è stato dimostrato nei ratti (Maier et al., 2003), spiega la teoria dell'analgesia da iperstimolazione nel sistema muscolo-scheletrico a livello molecolare.

In sintesi, gli effetti dell'onda d'urto sembrano basarsi su un comune effetto molecolare in cui la sostanza P gioca probabilmente il ruolo decisivo. In questo contesto, sorgono nuovi modi di vedere le cose che potrebbero aprire possibilità prima non considerate attraverso onde d'urto extracorporee.

Sintomatologia dolorosa dopo la terapia ad onde d'urto

Per il paziente, la dolorabilità dell'energia meccanica che agisce nell'area, è solitamente in primo piano. Il 70% dei pazienti trattati con alta energia ha sperimentato la terapia come molto dolorosa e in generale, la terapia con energie più elevate richiede un'analgesia più potente. 

Occasionalmente possono verificarsi petecchie (10% dei casi) nel punto di contatto del macchinario per le onde d'urto, anche se veri e propri ematomi sono molto rari; in entrambe le casistiche, gli effetti indesiderati sono tutti guariti senza conseguenze.

  1. L'edema sottocapsulare e le emorragie che raramente possono essere rilevate nella terapia ad onde d'urto extracorporee non rappresentano alcun danno grave, al contrario degli ematomi perirenali (significativamente più comuni nei pazienti ipertesi) che vengono provocati per carenza di precisione del macchinario o dell'operatore nei trattamenti di litotrissia in ambito non ortopedico.
  2. Ipertensione arteriosa: alcuni autori hanno confermato le segnalazioni di un aumento del rischio di sviluppare ipertensione arteriosa dopo il trattamento con le onde d'urto.
  3. Nel 25% dei casi, è stato notato un rigonfiamento temporaneo del tallone per una media di 3 giorni e mezzo, che potrebbe essere considerato anche come conseguenza dell'infiltrazione locale che vengono spesso associate alla terapia ad onde d'urto.
  4. Ematomi sottocutanei con un diametro medio di 0,5 cm nell'area di accoppiamento si sono verificati nel 15% dei pazienti trattati.
  5. Alcuni pazienti hanno riportato un aumento del dolore iniziale nei primi tre giorni dopo il trattamento. Secondo le indagini diagnostiche per immagini, non si rilevavano evidenze di danni istologici all'osso e ai tessuti molli. Gli ematomi nel punto di applicazione sono guariti senza conseguenze.
  6. Oltre a una temporanea locale riduzione del flusso plasmatico dopo la terapia ad onde durto focali, in letteratura sono descritte anche modifiche di laboratorio: si sono verificati aumenti transitori di GOT, GPT, γ-GT, LDH e CK, che (in base alla loro localizzazione fisiologica nella cellula) indicano un danno tissutale di vario grado dovuto al loro aumento nel sangue:

Il danno tissutale causato dalle onde d'urto è principalmente la lesione vascolare che, in base alle attuali conoscenze, è probabilmente provocata dai meccanismi di cavitazione. L'interazione onda d'urto-bolla di gas sembra essere un fattore essenziale.

Informazioni di base e raccomandazioni:

  • I polmoni e l'intestino come cavità piene di gas non devono trovarsi nel percorso del suono (grande salto di impedenza con possibili lacerazioni dei tessuti);
  • il tessuto nervoso non dovrebbe essere trattato direttamente (possibile attivazione di potenziali d'azione);
  • dovrebbero essere interrotta l'assunzione dei farmaci fluidificanti del sangue (aumento del rischio di sanguinamento);
  • nessun trattamento delle donne in gravidanza (da un lato, l'effetto delle onde d'urto sul tessuto fetale non è stato adeguatamente studiato, dall'altro esiste il rischio di induzione del travaglio legato al dolore);
  • nessun trattamento dei pazienti portatori di pacemaker (possibili aritmie cardiache);
  • dovrebbero essere evitate densità di flusso di energia troppo elevate sul tessuto tendineo (non si può escludere una necrosi tendinea parziale);
  • evitare fasci di vasi-nervi più grandi nel focus terapeutico;
  • bambini e adolescenti non devono essere trattati (non si possono escludere con certezza danni alle cartilagini di accrescimento)
  • i tumori non devono trovarsi nel campo sonoro;
  • l'area da trattare deve essere esente da infezioni.
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