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L'osteocondrite del ginocchio

osteocondrite ginocchio

L'osteocondrite dissecante (OD) è una malattia dell'osso subcondrale con coinvolgimento della cartilagine sovrastante. È una delle necrosi ossee asettiche ed è potenzialmente reversibile. Si verifica principalmente durante l'infanzia e l'adolescenza e coinvolge spesso lacaviglia. Viene fatta una distinzione tra una forma giovanile e una adulta.

L'eziologia alla fine non è chiara. Spesso si presume che la causa sia un afflusso spontaneo di sangue insufficiente a un'area ossea subcondrale circoscritta. Tuttavia, viene anche descritta una connessione tra microtraumi ripetitivi e perdita di cartilagine e integrità ossea a seguito di microfratture. Nel corso tipicamente graduale, una segmentazione di un legame cartilagine-osso si verifica focalmente con formazione o distacco di frammenti in definitiva instabile e che causa disagio.

La diagnosi precoce è fondamentale per il corso della terapia. La terapia adattata allo stadio include misure conservative e chirurgiche per la conservazione della cartilagine o per la ricostruzione della cartilagine.

L'osteocondrite

L' osteocondrite, o osteocondrosi, definisce un gruppo di malattie ortopediche dell'articolazione che si verificano idiopaticamente nell'età evolutiva e, nella sua forma “adulta” al termine dell'adolescenza, dopo la chiusura delle epifisi.

L'osteocondrosi o osteocondrite è un disturbo dell'ossificazione condrale, la conversione della cartilagine in osso come parte del normale processo di crescita. Può quindi verificarsi fondamentalmente in due posizioni: nell'articolazione e nelle cartilagini di accrescimento.

Sono caratterizzate dall'interruzione dell'afflusso di sangue a un osso a livello della cartilagine di accrescimento, in particolare all'epifisi, seguita da necrosi ossea localizzata, e successivamente, ricrescita ossea. Questo disturbo è definito come un disturbo focale dell'ossificazione endocondrale ed è considerato avere una causa multifattoriale.

L'osteocondrite si divide in:

  1. forma giovanile
  2. forma adulta

E a seconda della localizzazione in:

  1. epifisarie, che interessano l'epifisi,
  2. apofisarie, che interessano un'apofisi, la salienza ossea punto di inserzione di un tendine.

In entrambi i casi, la cartilagine non viene convertita in osso abbastanza rapidamente e consente la formazione di uno strato di cartilagine abnormalmente spesso. Poiché la cartilagine non ha i suoi vasi sanguigni, ma si nutre per diffusione, gli strati più profondi della cartilagine sono sempre più scarsamente nutriti e degenerano. Nel caso di osteocondrosi residente nell'articolazione, un pezzo di cartilagine può allentarsi e nuotare liberamente nell'articolazione ("topo articolare"): questo viene quindi indicato come osteocondrosi (o osteocondrite) dissecante, o OCD in breve.

Epidemiologia dell'osteocondrite del ginocchio

L'osteocondrosi dissecante (OD) è divisa in una forma giovanile con le cartilagini di accrescimento ancora attive e una forma adulta senza le cartilagini di accrescimento.

La prevalenza dell'osteocondrite del ginocchio dissecante per i bambini (6-11 anni) è attualmente indicata come 9  su 100.000 e gli adolescenti (12-19 anni) come 22 su 100.000. In termini di genere, gli uomini sono più frequentemente colpiti in un rapporto di 3 a 1. L'incidenza è aumentata in passato, in particolare a causa della crescente partecipazione allo sport agonistico con specializzazione specifica precoce per lo sport e con i carichi di allenamento dei bambini in giovane età di entrambi i sessi. Questo ha anche ridotto l'età di insorgenza, insieme ad un aumento nelle ragazze. La manifestazione iniziale di gran lunga più comune colpisce l'articolazione del ginocchio. In particolare, il condilo femorale mediale, soprattutto la parte postero-centrale, è interessato come sede “classica” fino al 70% dei casi. Il condilo femorale laterale, in particolare la parte infero-centrale, è interessato fino al 20% dei casi. La rotula, nella parte inferiomediale, è interessata meno frequentemente, nel 5-10% . Esiste un rischio del 25% di coinvolgimento dell'articolazione bilaterale del ginocchio. La forma giovanile mostra un alto potenziale di rigenerazione se la superficie articolare è intatta. Una manifestazione adulta è più incline a instabilità e frammentazione durante il decorso clinico.

Eziologia e patogenesi dell'osteocondrite di ginocchio

Nel decorso tipicamente graduale, una zona di necrosi delle dimensioni variabili, della grandezza di un pisello fino a una prugna, si forma inizialmente nell'area dell'osso subcondrale focalmente interessata, che è separata dall'osso circostante da un bordo della sclerosi sempre più ispessito. La perfusione costantemente ridotta si traduce in una ridotta osteointegrazione dell'osso interessato e dell'area cartilaginea associata, che poi inizia a staccarsi. Allo stesso tempo, i prodotti di degradazione della cartilagine staccati precocemente possono portare a una reazione intra-articolare infiammatoria (sinovite, versamento, crepitio). Nell'ulteriore corso del processo si può formare un corpo articolare libero ("topo articolare"). A seconda dell'estensione, ciò rappresenta una notevole distruzione della superficie articolare con incongruenza e carico alterato, in definitiva questa fase finale può essere definita pre-artrosi.

Il termine "osteocondrite dissecante" fu introdotto per la prima volta da König nel 1887. Ad oggi, ci sono controversie sulla causa della patologia. In definitiva, l'eziologia della malattia non è ancora chiara. Si ipotizza una ridotta perfusione ossea a seguito di ischemie emboliche localmente e una ridotta capacità rigenerativa con zone di osteonecrosi. Questo risale a Paget, che lo descrisse per primo nel 1870. Numerosi studi su questa presunta correlazione nel corso dei decenni non sono stati in grado di dimostrare chiaramente questa relazione.

A causa della crescente incidenza negli atleti, viene discussa anche l'origine traumatica. I microtraumi, macrotraumi o i traumi ripetuti, possono portare a una reazione di stress subcondrale con microfratture delle strutture osteocondrali. Il carico di stress ciclico alla fine supera il potenziale di guarigione e si verificano osteonecrosi e separazione dell'area interessata. Questa connessione è già evidente nei bambini e negli adolescenti che sono ancora in crescita e che sono fisicamente attivi. Lesioni osteocondrali progressive si riscontrano dopo resezioni meniscali parziali in menischi discoidi traumatici o congeniti. In alcuni studi è stato dimostrato che un ulteriore cambiamento varico o valgico nell'asse della gamba è predisponente.

Una predisposizione genetica, come descritta da Mubarek e Carroll, non poteva essere confermata da Petrie. Non ci sono prove conclusive di un modello di ereditarietà nella letteratura corrente. Attualmente non ci sono prove che specifici prodotti genetici siano coinvolti nello sviluppo della malattia.

Una possibile connessione tra la forma giovanile e quella adulta rimane poco chiara. In alcuni casi, la lesione si sviluppa durante l'infanzia e non guarisce completamente o diventa clinicamente evidente dopo che le cartilagini di accrescimento si sono chiuse. Al contrario, i casi de novo in età adulta sono descritti molto meno spesso in letteratura.

Clinica

La maggior parte dei pazienti con OD giovanile presente allo stadio di lesione stabile. I primi sintomi sono dolore aspecifico all'articolazione del ginocchio, che in genere si verifica in modo più intenso a seconda del carico. Sono per lo più proiettati nella porzione dell'articolazione anteromediale, dove la lesione si trova più spesso. Inoltre, possono verificarsi gonfiori intermittenti (versamento intra-articolare, sinovite) e surriscaldamento. Se i sintomi persistono, c'è un'asimmetria muscolare con atrofia del muscolo quadricipite nel confronto con il controlaterale.

I pazienti con un OD adulto spesso soffrono di una lesione instabile alla prima insorgenza a causa del decorso generalmente significativamente più progressivo e quindi descrivono sintomi di dolore localizzato e anche sintomi di una reazione infiammatoria prolungata, con sviluppo di rigidità articolare progressiva con deficit di flessione o estensione dovuti alla dissezione completa. In entrambi i casi si riscontra spesso un modello di andatura modificato con zoppia.

Diagnosi

Oltre a confermare la diagnosi, l'obiettivo è determinare lo stadio corretto in una fase iniziale sullo sfondo degli algoritmi terapeutici dipendenti dalla diagnosi. Le registrazioni radiografiche a proiezione (raggi X convenzionali) sono essenziali per caratterizzare e localizzare le lesioni OD, sia nella forma giovanile che in quella adulta. La risonanza magnetica è più adatta per ulteriori diagnosi e per il successivo monitoraggio della terapia. 

Calssificazione dell'osteocondrite del ginocchio

A seconda dell'entità della necrosi ossea e della gravità dei sintomi, si distinguono quattro fasi dell'osteocondrite del ginocchio. Oltre al dolore e alla mobilità ridotta, può anche innescare l'artrosi.

Viene fatta una distinzione di base tra diverse fasi:

  • Fase I: danni alla cartilagine Nella prima fase, la cartilagine è danneggiata. La superficie della cartilagine può gonfiarsi, lo stesso vale per le aree adiacenti.
  • Fase II: danni alla cartilagine e alle ossa. Oltre al danno alla cartilagine descritto nella fase I, ora c'è anche una rottura nell'osso sottostante. Una sostituzione parziale può già avvenire in questa fase della patologia.
  • Fase III: distacco del focolaio della malattia. In questa fase, l'area danneggiata può già essere staccata. Tuttavia, la superficie della cartilagine stessa può essere ancora intatta, mentre non c'è spostamento nell'osso.
  • Fase IV: distacco completo con coinvolgimento dell'interno dell'articolazione. Qui, i frammenti ossei possono anche spostarsi in modo che le parti morte migrino all'interno dell'articolazione e lì possono portare a vari sintomi nel paziente.

Sintomatologia dell'osteocondrite del ginocchio

I disturbi tipici che si verificano con l'osteocondrite del ginocchio includono, tra le altre cose, dolore non caratteristico e non localizzabile nell'area, nonché gonfiore, versamenti articolari e sensazione di intrappolamento. Il dolore, che può variare di intensità, tipicamente aumenta sotto sforzo e si attenua a riposo.

I sintomi non sempre indicano questa malattia dell'area cartilagineo-ossea, ma possono assomigliare a quelli di una "normale" lesione. Ad esempio, se il paziente distorge la caviglia, potrebbe esserci gonfiore oltre al dolore nell'area articolare. Inoltre, l'articolazione può diventare rigida: a prima vista questi sono tutti segni che potrebbero indicare una normale distorsione della caviglia. Affinché il medico possa riconoscere l'osteocondrite del ginocchio in quanto tale, le procedure di imaging come i raggi X o una risonanza magnetica sono particolarmente importanti.

  • Dolore articolare diffuso.
  • Spesso sono presenti sensazioni di “impaccio”, “blocco” o instabilità.
  • Versamenti articolari ricorrenti.
  • Un controllo radiografico o una RM confermano la diagnosi.
  • La scintigrafia ossea può dare informazioni per la diagnosi e per la guida.
  • L'artroscopia può aiutare a decidere il trattamento più appropriato: ogni corpo libero deve essere rimosso e ogni lembo libero regolarizzato.

Con il progredire della malattia, possono verificarsi ripetutamente blocchi articolari dolorosi.

Il paradosso è che non è raro che questa malattia progredisca senza i sintomi menzionati. Può quindi accadere che l'osteocondrite del ginocchio venga scoperta come prodotto casuale di un normale esame dell'articolazione. La sensazione di intrappolamento e i blocchi appena descritti sono spesso un sintomo del decorso avanzato della malattia.

Trattamento dell'osteocondrite del ginocchio

Chi è affetto da osteocondrite del ginocchio deve sottostare a:

  • un lungo periodo di riposo con esercizi riabilitativi e di rafforzamento muscolare con l'ausilio della fisioterapia strumentale;
  • una immobilizzazione con un tutore o bendaggio funzionale (link Bendaggio funzionale);
  • una sospensione dell'attività sportiva per 3-4 mesi negli atleti giovani;
  • un intervento chirurgico nei casi sintomatici dove ha fallito il trattamento conservativo:
    • nei casi acuti con frammenti liberi o parzialmente avulsi, specie negli atleti giovani, si fissa il frammento con viti o chiodi riassorbibili;
    • si rimuovono tutti i corpi liberi;
    • nei piccoli difetti cercare di praticare perforazioni, microfratture e abrasioni o di innestare un frammento osteocondrale.

Sia nei difetti piccoli che nei grandi è opportuno il tentativo di trapianto di condrociti autologo o fattore di crescita piastrinici o altra tecnica adeguata.

Il trattamento dell'osteocondrite del ginocchio dipende dallo stadio della malattia e dall'età del paziente. Nelle fasi 1 e 2, l'osteocondrite del ginocchio può solitamente essere trattata mediante trattamento conservativo o perforazione artroscopica.

La terapia conservativa è un trattamento che viene eseguito senza intervento chirurgico. Tuttavia, questa terapia non può essere sempre utilizzata. Dipende, tra le altre cose, dal grado della malattia o dall'età del paziente. Un trattamento conservativo ha perfettamente senso, soprattutto nei pazienti più giovani in cui la cartilagine di accrescimento non è ancora completamente chiusa. Inoltre, è ancora possibile che la patologia guarisca nelle prime fasi.

Gli ausili per la diminuzione dei carichi sono generalmente necessari per almeno sei settimane. Il medico monitorerà la guarigione dell'area cartilaginea-ossea attraverso regolari radiografie e/o risonanze magnetiche. Se si sono già verificati processi infiammatori in relazione al dolore, la somministrazione di alcuni farmaci può aiutare. I medici prescrivono farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

A livello fisioterapico è necessario:

  1. recuperare mobilità passiva (ROM) con:
    1. terapia manuale
    2. esercizi passivi-assistiti
    3. controllo del dolore (diatermia, ultrasuoni (link ultrasuonoterapia) e laserterapia)
    4. massoterapia (link massaggio fisioterapico)per la riduzione di eventuali edemi e delle tensioni dei tessuti molli
    5. tutore, taping o kinesiotaping (Link Kinesiotaping)
  2. recupero mobilità attiva e esercizi di stabilizzazione della muscolatura
    1. esercizi attivi e di stabilizzazione
    2. terapia manuale 
    3. diatermia
    4. esercizi propriocettivi dopo una settimana dall'inizio del trattamento riabilitativo
    5. controllo ed esercizi neuromotori del pattern del movimento
    6. taping o kinesiotaping.

Se non ci sono miglioramenti significativi dopo un certo periodo di tempo, è necessario considerare un'operazione.

Le fasi 3 e 4 di solito richiedono un cosiddetto trapianto di cartilagine. Ulteriori possibili metodi di trattamento sono la cosiddetta spongiosaplastica retrograda, in cui viene riempito il danno osseo sotto la cartilagine e la stabilizzazione del frammento osseo distaccato. Se questi metodi di trattamento non possono eliminare o ridurre il dolore all'articolazione a lungo termine, si può prendere in considerazione l'impianto di una protesi dell'articolazione, laddove sia possibile.