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Lussazione della rotula: cosa fare

lussazione rotula

La lussazione della rotula

La rotula (rotula) è un osso a forma di disco che si trova davanti all'articolazione del ginocchio ed è ricoperto da cartilagine sul lato dell'articolazione. Ottimizzando il braccio di leva, la rotula migliora lo sviluppo di potenza dei muscoli quadricipiti (muscoli estensori della coscia). La rotula scorre in una scanalatura (troclea) sul femore ed è ulteriormente stabilizzata dai legamenti e dinamicamente dai muscoli.

Come si verifica la lussazione della rotula?

Se la rotula esce fuori dal suo cuscinetto di scorrimento, si parla di instabilità della rotula o lussazione rotulea. Se ciò si verifica per la prima volta, di solito è associato a un forte dolore e a un blocco dell'articolazione e, a volte, la rotula deve essere riportata manualmente nel suo alloggiamento.

Il fattore scatenante per una lussazione della rotula può essere una formazione piatta del solco di scorrimento (displasia trocleare = malformazione del solco di scorrimento), una rotula troppo alta, una rottura di uno dei legamenti stabilizzanti o altri fattori. Se sono presenti tali fattori di rischio, una lussazione rotulea può verificarsi ripetutamente.

Sintomi della lussazione

Nel caso di una rotula lussata, il paziente di solito riferisce dolore al ginocchio anteriore. I sintomi più comuni includono dolore alla plica e, successivamente, danni alla cartilagine e all'osso della rotula e del suo cuscinetto di scorrimento.

Cause della lussazione

1. Lussazione abituale della rotula: nel caso di (sub)lussazione abituale della rotula, l'instabilità della rotula si verifica a causa di una condizione ereditaria dovuta a una forma troppo piatta del cuscinetto liscio o a legamenti e muscoli di ritenzione deboli della rotula e della capsula articolare del ginocchio.

2. Lussazione traumatica della rotula: in caso di lussazione traumatica della rotula, l'instabilità si verifica a seguito di un incidente dopo la lussazione (lussazione verso l'esterno).

3. Danno alla cartilagine-osso: sulla rotula e nel suo cuscinetto normale possono verificarsi una riduzione del flusso sanguigno e la necrosi di aree ossee. Anche la cartilagine sovrastante viene distrutta in uno stadio avanzato.

Trattamento della lussazione traumatica della rotula

Terapia conservativa

Gli esercizi hanno principalmente lo scopo di rafforzare il muscolo quadricipite nella porzione del vasto mediale. In ogni caso, la collaborazione del paziente è importante. Il trattamento può avere successo solo se i programmi di esercizi vengono eseguiti in modo coerente per un periodo più lungo di almeno 3-6 mesi. L'immobilizzazione o il riposo a lungo termine dovrebbero essere evitati in ogni caso.

Terapia chirurgica

Se solo la capsula articolare viene lesionata durante la lussazione traumatica della rotula e si verifica un'emorragia, spesso può essere sufficiente l'irrigazione artroscopica, seguita da una terapia conservativa. Gli interventi chirurgici sono necessari in caso di abrasioni della cartilagine e rotture estese di un legamento di ritenzione della rotula (MPFL = legamento femoro-rotuleo mediale).

Un frammento di osso cartilagineo avulso può solitamente essere attaccato tramite una piccola incisione cutanea con ancore bioriassorbibili.

Una sutura della capsula articolare può essere trattata in artroscopia allo stesso modo.

La sostituzione del MPFL strappato è biomeccanicamente necessaria per ripristinare la funzione rotulea e viene eseguita con materiale tendineo endogeno dell'interno coscia, simile alla sostituzione del legamento crociato, utilizzando una procedura minimamente invasiva. 

Trattamento della lussazione abituale della rotula

Terapia conservativa

A seconda dell'entità delle deviazioni esistenti nella forma dell'articolazione del ginocchio, è possibile eseguire prima un tentativo di trattamento conservativo. Come per le lussazioni traumatiche gli esercizi hanno principalmente lo scopo di rafforzare il muscolo quadricipite nella porzione del vasto mediale. In ogni caso, la collaborazione del paziente è importante. Il trattamento può avere successo solo se i programmi di esercizi vengono eseguiti in modo coerente per un periodo più lungo di almeno 3-6 mesi. L'immobilizzazione o il riposo a lungo termine dovrebbero essere evitati in ogni caso.

Terapia chirurgica

Se il trattamento conservativo da solo non ha successo, dovrebbero essere prese in considerazione misure chirurgiche. A seconda della causa e del danno riscontrato, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico correttivo.

Una rotula instabile ha bisogno di un intervento chirurgico?

L'instabilità della rotula non richiede sempre un intervento chirurgico. Se la lussazione rotulea si è verificata per la prima volta, di solito viene effettuato un tentativo di trattamento senza intervento. Il rischio di una nuova lussazione dipende dall'età ed è fino al 60% nei pazienti più giovani.

In caso di lussazione rotulea ripetuta o di persistente sensazione di instabilità, invece, spesso è utile una procedura chirurgica, poiché da un lato possono verificarsi ulteriori danni alla cartilagine ad ogni nuovo evento, dall'altro il ginocchio rimane meno resiliente e instabile.

La fisioterapia può apportare un miglioramento, ma i sintomi persistono quando i fattori di rischio sono anatomici.

Poiché ad ogni lussazione rotulea possono verificarsi danni alla cartilagine articolare, è opportuno in ogni caso effettuare una valutazione approfondita con chiarimento radiologico (immagine a raggi X, esame MRI).

Lo specialista può anche informare sulle condizioni dell'articolazione, se esiste un'alta probabilità di un'altra lussazione e se è necessario eseguire procedure conservative o chirurgiche.

Quali sono le opzioni di trattamento chirurgico?

La decisione di sottoporsi a un intervento chirurgico dipende da molti fattori. In definitiva, l'obiettivo è eliminare i fattori di rischio anatomici. Il trattamento è quindi pensato individualmente per ogni persona, per così dire "à la carte".

Occasionalmente, vengono combinati diversi metodi:

  • Ricostruzione MPFL (legamento femoro-rotuleo mediale). Se la rotula non è centrata e c'è solo una leggera malformazione del solco di scorrimento, di solito viene ricostruito il legamento interno tra la rotula e la coscia. Ciò impedisce alla rotula di lussarsi nuovamente. A tale scopo viene utilizzato un tendine flessore endogeno della coscia (tendine del muscolo gracile). Questo viene rimosso dal piatto tibiale e fissato in modo minimamente invasivo tramite piccole incisioni cutanee sulla rotula e sulla coscia.
  • Osteotomia della tuberosità: Se la rotula è troppo alta e/o è spostata verso l'esterno, l'attacco del tendine della rotula alla tibia viene allentato con una osteotomia e portato nella posizione corretta. La neofissazione viene effettuata nella nuova posizione con due o tre viti. Dopo un anno, le viti possono essere rimosse se interferiscono.
  • Trocleoplastica: Se il canale di scorrimento è mal formato o manca del tutto, questo piano di  appoggio per lo scorrimento della rotula sulla coscia viene approfondito. L'articolazione del ginocchio viene aperta e la cartilagine con un sottile strato di osso viene staccata dalla coscia per poter scavare qui una rientranza. La cartilagine e la parte ossea vengono quindi ancorate saldamente. Questa procedura è complessa e dovrebbe essere eseguita solo in cliniche specializzate in instabilità rotulea.

Cosa succede dopo l'operazione?

Il trattamento di follow-up dipende dal tipo di intervento chirurgico. La degenza dura dai 2 ai 4 giorni circa a cui segue la riabilitazione ambulatoriale. A seconda della procedura, è necessario  indossare una stecca in velcro per le prime 3 settimane e caricare solo un peso limitato sulla gamba per 3-6 settimane.

La fisioterapia, inizialmente per migliorare la mobilità e successivamente per aumentare la forza, viene continuata per almeno 4-6 mesi. La mobilità delle ginocchia viene continuamente migliorata e dopo circa 8 settimane puoi iniziare a rafforzare le tue forze.

Quali sono i rischi dell'intervento chirurgico?

Oltre ai rischi generali di un'operazione come ematomi, ridotta guarigione delle ferite e infezioni, va menzionata in particolare la limitazione dei movimenti postoperatoria. Ecco perché la fisioterapia post-operatoria è molto importante. Il rischio di una rinnovata lussazione della rotula è molto basso, ma non può essere completamente escluso.

Se c'era dolore al ginocchio prima della procedura, ad esempio a causa di un danno alla cartilagine esistente, è difficile prevedere quanto il dolore può essere ridotto dal trattamento. Ci si deve aspettare un minimo dolore, anche se l'articolazione era precedentemente indolore. Infine, la lesione ai nervi della pelle sottile nell'area del sito chirurgico può portare a perdita di sensibilità o dolore ai nervi, che di solito si risolve col passare del tempo.

Lo scopo della procedura è consentire al paziente di riprendere tutte le attività stabilizzando l'articolazione del ginocchio. Non è chiaro se l'alto rischio di osteoartrosi associato al problema dell'instabilità rotulea possa essere ridotto ma può essere sicuramente ipotizzato.

Riabilitazione della lussazione abituale della rotula

Sia per un trattamento conservativo che post chirurgico, è necessario rivolgersi al personale fisioterapico specializzato per un ottimale recupero e soprattutto per evitare ulteriori recidive della lussazione. Quest'ultime infatti sono molto frequenti in caso di mancato o non ottimale percorso riabilitativo.

Molto importante soprattutto la supervisione costante nelle prime fasi del trattamento durante il quale potranno essere utilizzate diverse tecniche e diverse apparecchiature fisioterapiche quando necessario.

In sintesi, anche se la lussazione della rotula non è un quadro clinico molto complesso , deve essere considerato in modo differenziato per il suo trattamento fisioterapico in quanto ne esistono vari stadi, varie cause e varie possibilità operative.

Lo scarico ed il riposo dell'articolazione del ginocchio sono importanti e necessari nelle prime fasi post-operatoria o post-traumatica e può essere necessaria la riduzione del dolore, e/o del gonfiore con l'ausilio di: 

Nel contempo il programma di riabilitazione deve provvedere a:

  • recupero della mobilità
  • aumento del tono muscolare
  • ripristino della corretta cinematica del movimento (cammino, corsa etc)
  • propriocezione computerizzata 
  • recupero del “gesto” atletico/sportivo

Di seguito un esempio di alcuni esercizi specifici:

Step down

Posizione di partenza: in piedi su un gradino
Esecuzione: Scendere lentamente con una gamba a un livello inferiore e poi spingere di nuovo con la gamba al livello superiore (possibilmente manubri come peso aggiuntivo)
Gambe alternate

Estensione di ginocchio

Posizione di partenza: Sedersi su una sedia
Una pallina o un asciugamano arrotolato fissato tra le ginocchia (quindi la distanza tra le gambe è di circa la larghezza dei fianchi)
Esecuzione: Raddrizzare le gambe contemporaneamente facendo pressione sulla palla/asciugamano

Isometria al muro

Posizione di partenza: Appoggiati con la schiena a un muro
I piedi stanno a poca distanza dal muro
Una pallina tra le ginocchia
Esecuzione: flettere lentamente le gambe (ginocchio e anca con angolo di circa 90°) stringendo delicatamente la palla, mentre la schiena mantiene un contatto costante con il muro
Mantenere la posizione

Squat con rotazione esterna

Posizione di partenza: Posizione leggermente più larga della larghezza delle spalle
I piedi sono leggermente rivolti verso l'esterno
Esecuzione:
Accovacciarsi lentamente mentre le ginocchia si muovono in linea con i piedi
Assicurarsi che il busto sia teso per evitare una schiena curva
Evitare i movimenti del ginocchio verso l'interno/verso l'esterno

Squat su stepper a una gamba

Posizione di partenza: Stare su uno stepper/gradino con una gamba sul fianco in modo che la seconda gamba penda libera di lato
Esecuzione:
Squat lento con una gamba sola (gamba libera leggermente in avanti se necessario)
Assicurarsi che il busto sia teso per evitare una schiena curva
Evitare i movimenti del ginocchio verso l'interno/verso l'esterno

Squat su una superficie instabile

Posizione di partenza: Stare su una superficie morbida (tavoletta propiocettiva, cuscino skimmy, pedana proboard, ecc.)
Esecuzione: Doppio squat
Assicurarsi che il busto sia teso per evitare una schiena curva
Evitare i movimenti del ginocchio verso l'interno/verso l'esterno