Frattura del malleolo: la riabilitazione

frattura malleolo

Per fratture del malleolo si intendono le lesioni ossee che interessano la porzione distale di tibia e perone, senza coinvolgimento della porzione centrale dell'articolazione tibio-tarsica o tibio-astragalica.

Rappresentano circa il 9% di tutte le fratture ossee (abbiamo già trattato della frattura del polso e di quella dell'omero) e sono causate prevalentemente da traumi in torsione anche a bassa energia cinetica. Possono essere bimalleolari o trimalleolari ed eventualmente associate ad altre fratture, ma più frequentemente riguardano un solo malleolo (nei due terzi dei casi) e maggiormente per il malleolo peroneale (60%); solo nel 6% dei casi riguardano il malleolo tibiale e meno dell'1% per quello posteriore isolatamente.

Classificazione fratture malleolari

La classificazione AO si basa sulla localizzazione della frattura che viene indicata con il numero 44, e si divide in tre categorie in base al rapporto della lesione peroneale con la sindesmosi tibio-peroneale (Classificazione AO, Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen, Muller ME et al., 1993):

44-A.   Fratture infra-sindesmosiche;

44-B.   Fratture trans-sindesmosiche;

44-C.   Fratture sovra-sindesmosiche:

            44-C1. Frattura semplice

            44-C2. Frattura frammentata

            44-C3. Frattura prossimale e malleolare

I gruppi A e B sono suddivisi ulteriormente nei sottogruppi 1, 2 e 3 in base all'interessamento rispettivamente di uno due o tre malleoli.

Trattamento delle fratture del malleolo

Il tipo di trattamento per una frattura del malleolo è nella maggior parte dei casi chirurgico di riduzione anatomica della frattura associata a una osteosintesi in quanto le fratture malleolari sono da considerarsi tutte fratture articolari.

Nei casi in cui ci sia anche la lussazione, questa deve essere ovviamente ridotta, deve essere limitato lo stravaso ematico e con apparecchi gessati e tutori deve essere mantenuto l'allineamento e l'arto in scarico. Il tutto è finalizzato comunque ad arrivare nelle migliori condizioni possibili ad un intervento chirurgico di osteosintesi o di fissazione esterna, oppure nel migliore dei casi alla corretta formazione del callo osseo e della sua consolidazione.

Riabilitazione delle fratture del malleolo

Dopo un intervento medico per assicurare la riduzione e l'immobilizzazione del segmento o dei segmenti scheletrici fratturati, è di vitale importanza iniziare la riabilitazione prima possibile per il recupero funzionale.

Durante il periodo di immobilizzazione, il trattamento fisioterapico serve a controllare il dolore e la formazione di edema, oltre ad evitare ulteriori complicazioni quali tromboflebiti e sindromi compartimentali.

La mobilizzazione passiva-assistita o attiva ha lo scopo di mantenere la mobilità delle articolazioni di ginocchio e anca, oltre alla forza muscolare dei muscoli ad essi collegati. La riabilitazione in questa fase deve aiutare a proteggere la caviglia per lo scarico totale dall'appoggio attraverso l'indicazione e l'utilizzo di ausili (tutori, stampelle o deambulatori) ed assicurare un pattern di cammino sicuro ed il meno invalidante possibile, anche al fine di evitare ulteriori problematiche (ad esempio dolori lombari etc.). La riabilitazione deve mantenere il più possibile l'autonomia della persona nei suoi trasferimenti e movimenti, anche al fine di preservare una buona condizione cardiovascolare.

a)     Recupero della mobilità (Range Of Movement) passiva e attiva dell'articolazioni  di ginocchio e anca

1.     esercizi passivi, attivi di stabilizzazione e rinforzo muscolare

2.     esercizi propiocettivi per l'anca ed il ginocchio

3.     terapia manuale per ridurre le tensioni dei tessuti molli

4.     massoterapia per la riduzione di eventuali edemi e delle tensioni dei tessuti molli

5.     diatermia, per la riduzione del dolore e facilitare il recupero della mobilità

6.     laserterapia per riduzione della sintomatologia dolorosa

7.     elettrostimolazione

8.     taping o kinesiotaping.

Dopo l'immobilizzazione (variabile da 3 settimane a 8 settimane) il fisioterapista può iniziare la riabilitazione del segmento fratturato nel rispetto delle indicazioni e delle controindicazioni prescritte dal chirurgo o dall'ortopedico. Solitamente si dosa l'attività e la velocità del recupero sul dolore , sull'edema e sull'infiammazione locale del paziente, che possono essere ridotti e controllati attraverso tutti gli strumenti fisioterapici in possesso del fisioterapista al fine di aiutare il processo di guarigione.

Esercizi e insegnamenti per trattamento domiciliari, vengono propinati al paziente per quanto riguarda la mobilità dell'articolazione della caviglia, stretching e rinforzo dei muscoli anteriori e posteriori della gamba e del piede.

Nel caso sia necessario viene effettuata una rieducazione alla deambulazione in piano e sulle scale, ma più importante è il recupero propriocettivo al fine di evitare recidive del trauma che ha provocato la frattura, anche e soprattutto in ambito sportivo.

Il recupero da una frattura del perone di solito richiede 3-4 mesi, dopo i quali è possibile tornare alle attività normali di vita quotidiana e sportiva.

b)     recupero mobilità passiva (ROM) della caviglia

1.     terapia manuale

2.     esercizi passivi-assistiti

3.     controllo del dolore (diatermia, ultrasuoni e laserterapia)

4.     massoterapia per la riduzione di eventuali edemi e delle tensioni dei tessuti molli

5.     tutore, taping o kinesiotaping

c)     recupero mobilità attiva e esercizi di stabilizzazione della muscolatura

1.     esercizi attivi e di stabilizzazione

2.     terapia manuale

3.     diatermia

4.     esercizi propriocettivi per l'arto inferiore dopo una settimana dall'inizio del trattamento riabilitativo 

5.     controllo ed esercizi neuromotori del pattern della deambulazione

6.    taping o kinesiotaping

Complicanze della frattura del malleolo

Le complicanze più frequenti sono la sindrome compartimentale e l'algodistrofia di Sudek, flebiti e tromboflebiti.

  1. La sindrome compartimentale è costituita da una cascata di eventi che si auto-alimenta. Si comincia con un edema tissutale che insorge normalmente dopo un trauma (p. es., a causa del gonfiore dei tessuti molli o di un ematoma). Se tale edema si sviluppa all'interno di un compartimento fasciale chiuso, tipicamente nel compartimento anteriore o posteriore della gamba, c'è poco spazio per l'espansione tissutale, così la pressione interstiziale (pressione compartimentale) aumenta. La conseguente ischemia tissutale peggiora ulteriormente l'edema in un circolo vizioso. La sindrome compartimentale è soprattutto una malattia degli arti ed è più comune nella parte inferiore della gamba e dell'avambraccio.
  2. La sindrome di Sudeck, o atrofia di Sudeck, è una sindrome algodistrofica  considerata un tipo di sindrome dolorosa regionale complessa, visibile nella maggior parte dei casi dopo la rimozione di un gesso ortopedico; in altri casi invece sorge spontaneamente. Ancora non sono ben note le cause che determinano l'insorgenza spontanea di questo tipo di algia.
  3. Flebiti e tromboflebiti: si possono instaurare maggiormente nella prima fase post trauma e post chirurgica.

Tempi di recupero nella frattura del malleolo

La prognosi di una frattura del malleolo varia da 1 a 4 mesi per una guarigione completa e definitiva.

Ovviamente i tempi di recuperi basati su linee guida internazionali, sono indicativi e molto variabili a causa di diversi fattori tra cui:

1.     localizzazione e tipologia della frattura

2.     tipo di intervento chirurgico o di trattamento conservativo

3.     età

4.     presenza di lesioni associate

5.     presenza di complicanze (sindrome compartimentale, algodistrofia di Sudeck)

6.     compliance terapista/paziente.